Uma Revisão da Perfusão Cerebral Retrógrada

Se o aneurisma aórtico é exageradamente grande e há riscos de rotura, durante a abertura do esterno, a canulação femoral é realizada antes da esternotomia. A canulação arterial de rotina é feita em uma artéria femural (direita ou esquerda). A canulação venosa é bi-cava (Figura A1) ou via veia cava superior e veia femural (Figura B1). Um conector em Y é adaptado próximo à cânula da veia cava superior. Um dos ramos do Y é conectado ao tubo de 1/2" da linha venosa. O outro ramo é conectado a um segmento de tubo de 3/8" que se origina em uma bifurcação da linha arterial. Um fluxômetro é colocado distalmente ao filtro arterial, antes da bifurcação da linha arterial. Desse modo o fluxo para a artéria femoral ou para a veia cava superior pode ser medido com grande acurácia. Uma bomba centrífuga é utilizada para ajudar a reduzir as chances de gerar pressões elevadas inadvertidamente. Para o início da perfusão e do resfriamento, o ramo da linha arterial conectado à veia cava superior é clampeado; a perfusão se faz via veia cava superior/veia femoral ou via bi-cava para a artéria femural [Figura A1] e [Figura B1]. O resfriamento rápido começa logo após o início da perfusão e continua até que a temperatura retal do paciente alcance os 15 a 19 graus C, a temperatura do nasofaringe alcance os 14 graus C e o eletroencefalograma (EEG) de 16 derivações torne-se isoelétrico [12] (aproximadamente 20 a 25minutos). O regime de não correção (alfa stat) do equilíbrio ácido-base é usado para todos os pacientes. Segundo o protocolo da instituição, os valores do pO2 arterial devem ficar na faixa entre 300 e 600 mmHg e o pCO2 entre 35 e 45 mmHg. A hemoglobina é diluida até a faixa de 6 a 7 mg/dl para prevenir a aglutinação à baixas temperaturas. A preservação do miocárdio é obtida pela infusão de uma solução de cardioplegia sanguínea hipercalêmica e hipotérmica (5:1 cristaloide:sangue), diretamente nas artérias coronárias esquerda e direita. Em pacientes submetidos à reoperação ou com doença coronariana extensa, utiliza-se a cardioplegia retrógrada. Quando se alcança o EEG isoelétrico, uma dose de 0,5 g/Kg de Manitol pode também ser administrada, para reduzir o edema cerebral pós isquêmico [13]. Após estas medicações terem circulado por três minutos, o paciente é colocado na po-sição de Trendelenburg, a linha da artéria femoral é clampeada e a velocidade da bomba cen-trífuga é reduzida para 800 rpm para prevenir backflow para a linha arterial. O clamp que oclui a linha da veia cava superior é removido lentamente e o fluxo é iniciado de maneira retrógrada, via veia cava superior [Figura A2] e [Figura B2]. As rotações da bomba centrífuga são aumentadas de modo a fornecer um fluxo não superior a 500 ml/minuto. A pressão cerebral, medida na conexão da linha da VCS e a linha arterial é mantida em 25 mmHg ou abaixo desse valor. O paciente é exsangui-nado nos reservatórios venoso e de cardiotomia, para permitir um campo operatório exangue. A aorta é aberta e o fluxo de sangue que retorna retrógradamente dos vasos cervicais é aspirado. O enxerto é suturado ao arco distal ou à aorta descendente. Uma ilha de tecido aórtico contendo a origem dos vasos cervicais e dos membros superiores é anastomosada ao enxerto aórtico. Após completar-se essas anastomoses, o fluxo cerebral retrógrado é interrompido. Um clamp é colocado na linha arterial que leva à veia cava superior e então a linha da artéria femoral é novamente aberta. A drenagem venosa via bi-cava ou cava superior veia femoral é restabelecida. O enxerto então é irrigado via artéria femoral, para eliminar o ar e para testar as anstomoses. Um clamp transverso é colocado no enxerto. Nesse momento o reaquecimento rápido do perfusato é instituido. O cirurgião então anastomosa a porção proximal do enxerto à aorta ascendente. Se a válvula aórtica está lesada ou se o anel aórtico é muito dilatado, faz-se o reparo ou a substituição da válvula ou insere-se um enxerto contendo uma prótese. Quando a temperatura retal alcança os 27 graus C, manitol e concentrado de hemácias são adicionados ao perfusato. Durante a fase de reaquecimento, inicia-se a hemoconcentração; concentrado de hemácias é adicionado ao perfusato, para elevar a hemoglobina para 10 mg/dl. Após o paciente ser aquecido à temperatura retal de 37 graus C e após o retorno da função cardíaca, faz-se a avaliação da válvula aórtica e do enxerto pela ecocardiografia trans-esofágica. Isto permite ao cirurgião determinar se os folhetos da válvula aórtica coaptam e a função é normal, antes de interromper a perfusão. Na eventualidade da existência de algum defeito anatômico que possa comprometer a função cardíaca, o paciente pode ser novamente resfriado e a correção apropriada realizada. A hemostasia é obtida por meios cirúrgicos e químicos e a reversão da heparina e descanulização são realizadas da maneira habitual.
Durante o procedimento, fluxos e temperaturas de vários sítios são monitorizados. Estes incluem a temperatura venosa, arterial, do nasofaringe e retal. Outros parâmetros monitorizados incluem: pressão arterial média, pressão arterial pulmonar, pressão venosa central, fluxo sanguíneo e, durante a perfusão cerebral retrógrada, a pressão da linha junto à cânula.

DISCUSSÃO

Este sistema, em princípio, parece algo complicado. Entretanto, após a montagem de alguns sistemas, esta modificação da versão standard pode ser montada em matéria de minutos. Além disso este sistema permite e rápida e simples transição da perfusão convencional para a perfusão cerebral retrógrada e a volta à perfusão comum. O maior atrativo da perfusão cerebral retrógrada pela veia cava superior, é a simplicidade. Foi notado na maioria dos pacientes um bom fluxo retrógrado pelas artérias braquiocefálicas; não a ponto de obscurecer o campo operatório. O fluxo cerebral durante a perfusão cerebral retrógrada é dependente da pressão e as pressões medidas na cânula não devem exceder a 25 mmHg; o fluxo não deve exceder 500 ml/min.

A hipotermia profunda com parada circulatória é correntemente usada durante as operações no arco aórtico, para prover uma forma de proteção cerebral durante períodos de interrupção do fluxo sanguíneo. Contudo, alguns investigadores acreditam que eese método não é completo ou satisfatório para prover a necessária proteção cerebral. A perfusão cerebral retrógrada tem demonstrado oferecer uma margem adicional de segurança, quando os procedimentos sobre o arco aórtico são necessários. O procedimento e a montagem aquí apresentados tem sido eficazes para promover a adequada perfusão cerebral retrógrada. Há evidências que sugerem que partículas gasosas e microembolias são o principal fator na patogênese das lesões do sistema nervoso central; a hipoperfusão cerebral é implicada em menor extensão [11]. A modificação mais dramática da técnica de perfusão que o Dr. Crawford e associados adotaram, e que melhorou as taxas de sobrevida dramaticamente, foi o uso da hipotermia profunda com parada circulatória. Griepp e associados introduziram a hipotermia profunda e a parada circulatória em 1974 [4]. Ott e Cooley apresentaram sua experiência com este método em seis pacientes, com modificações em 1978 [14]. Ambos os grupos concluiram que este era um método melhor; contudo, ambos observaram complicações cerebrais, um caso cada um [7]. Em 1981, Crawford et al [7] publicaram que a mortalidade elevada nos seus pacientes devia-se não apenas à deficiên-cias dos desvios temporários com enxerto ou à circulação extracorpórea mas, também, à perfusão em separado dos vasos braquiocefálicos. Nessa mesma publicação, eles apontaram que cinco pacientes (25%) de uma série de vinte, tratados com circulação extracorpórea e perfusão independente dos vasos braquiocefálicos morreram, quatro dos quais, por complicações cerebrais. Para melhorar seus resultados, o Dr. Crawford adotou as técnicas de Griepp e Cooley com modificações, na parada circulatória em hipotermia profunda para a proteção cerebral. Em um pequeno mas significativo grupo de oito pacientes, com estas lesões extremas, todos recuperaram a consciência no dia da operação e sobreviveram, sem complicações.

O uso da perfusão cerebral retrógrada em conjunto com modalidades standard de perfusão pode reduzir ainda mais as chances de morbidade cirúrgica e neurológica, na substituição do arco aórtico. A vantagem desta técnica inclui o potencial de reduzir a embolia aérea e de debris atero-matosos. O método é seguro e relativamente fácil de aplicar e não aumenta a duração da parada circulatória. Em virtude de a perfusão do cérebro ser iniciada antes do restabelecimento da perfusão, a duração da isquemia cerebral é na realizade, menor [15].

SUMMARY

Cardiovascular surgical repair of arch aneurysms is taking a step forward by going backwards by utilizing retrograde cerebral perfusion. Drs. M.E. DeBakey, E.S. Crawford, DA. Cooley and G.C. Morris first reported successful resection and repair of a fusiform aneurysm of the aortic arch with replacement graft in 1957 [1]. Since then, Dr. Crawford and Dr. J.S. Coselli have pursued materials and techniques which have made this procedure, one which generally resulted in high morbidity and mortality, more viable with decreased morbidity and mortality. Increased numbers of patients are now having this repair and postoperatively are resuming normal healthy lives.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. DeBakey ME, Cooley DA, Crawford ES, Morris GC. Successful resection of fusiform aneu-rysm of the aortic arch with replacement by homograft. Surg. Gynecol Obst 1957; 656-664.

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3. Yuichi U, Shigehito M, Kenzi K, et al. Surgical treatment of aneurysm or dissection involving the ascending aorta and aortic arch utilizing circulatory arrest and retrograde cerebral perfu-sion. J. Thorac & Cardiovasc Surg. 1989;31:553-558.

4. Griepp RB, Stinson EB, Hollinsworth JF, Buehler D. Prosthetic replacement of the aortic arch. J. Thorac & Cardiovasc Surg.1975;70:1051-1063.

5. Svensson LG, Crawford ES, Raskin AS, et al. Deep hypothermia with circulatory arrest: de-terminants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac & Cardiovasc Surg. 1993;106: 19-31.

6. Crawford ES, Snyder DM. Treatment of aneurysms of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 85:237-246.

7. Crawford ES, Saleh AS. Transverse aortic arch aneurysm: Improved results of treatment em-ploying new modifications of aortic reconstruction and hypothermic cerebral circulatory ar-rest. Ann Surg. 1981;194:180-188.

8. Yasuura K, Ogawa Y, Okamoto H, et al. Clinical aplication of total body retrograde perfusion to operaton for aortic dissection. Ann Thorac Surg. 1992;53:655-658.

9. Usai A, Hotta T, Hiroura M, et al. Retrograde cerebral perfusion through a superior vena cava cannula protects the brain. Ann Thorac Surg. 1992; 53:47-53.