Regulação Térmica

A taxa metabólica normal do recém-nascido, em relação a seu peso corporal é cerca de duas vezes a do adulto; o débito cardíaco e o volume respiratório por minuto, também são o dobro, em relação ao peso corporal da criança. Pelo fato de que a área de superfície do corpo ser grande em relação à massa corporal, o calor do corpo é rapidamente perdido. Como resultado, a temperatura corporal do recém-nascido, particularmente a dos prematuros, cai facilmente. Os mecanismos de regulação da temperatura corporal permanecem precários durante os primeiros dias de vida, permitindo desvios acentuados de temperatura. A produção de calor depende exclusivamente do metabolismo do neonato e solicita grandes aumentos de sua taxas metabólicas para compensar a queda da temperatura. Isso aumenta a consumo de ácidos graxos e glicose e pode produzir hipoglicemia de diversos graus.

Sistema Nervoso

O sistema nervoso central nestes pacientes é mais susceptível a injúria e ao desenvolvimento de convulsões, seja por hipofluxo cerebral, por hipóxia ou mesmo por alterações metabólicas por hipoglicemia e hipocalcemia.

O circuito para perfusão neonatal é habitualmente constituído por tubos de ¼ de polegada de diâmetro interno e, para crianças de até 5 Kg, 3/16 polegadas de cloreto de polivinil. Os tubos devem ser o mais curtos possível.
Intercalamos um "shunt" entre as linhas arterial e venosa para circular o perfusato, na eventual necessidade de uma parada circulatória, exceto quando o oxigenador de membrana já tem o shunt arteriovenoso incorporado.

Oxigenadores

Os oxigenadores mais fisiológicos para perfusão neonatal são os de membrana, utilizados hoje, em todos os casos na Inglaterra e em mais de 87% dos casos nos EUA e Canadá. Em determinadas ocasiões, os oxigenadores de bolhas ainda são usados e, alguns requerem menores volumes de perfusato. O oxigenador é selecionado de acordo com sua performance nas trocas gasosas e o peso do paciente, a quantidade de trauma que produz e os volumes que necessita para o seu enchimento. A lavagem do oxigenador e circuito é feita para eliminar resíduos químicos (silicone) e de gás óxido de etileno, possívelmente encontrados nos circuitos e oxigenadores. A solução utilizada será de acordo com a patologia, a cirurgia proposta e o hematócrito.

Canulação venosa

Pode ser usada cânula simples, quando se faz período curto de CEC para esfriamento e parada circulatória subsequente (tamanhos em neonatos 10 até 5 Kg Fisics ). Também se usa cânula única quando se fará "Bypass parcial" com o coração batendo, para ampliação de via de saída de VD ou valvotomia pulmonar, ou tubo valvulado. Cânula dupla deve ser usada diretamente sobra as cavas em todos os demais casos (tabela abaixo).

Feita na aorta próximo à inominada. Para a operação de Jatene e para a correção do Truncus, canular logo proximal à inominada. Para interrupção do arco aórtico ou hipoplasia de VE canula-se logo acima do plano valvular pulmonar, usando o ductus como caminho para a circulação sistêmica , obviamente ocluindo com torniquetes os dois ramos pulmonares. (Tamanho da cânula aorta Fisics).

Feito de polivinil de 1/8" com conector de aço inox 1/8x ¼ para adaptar à linha do aspirador no.1. A ponta se constitui de um terminal de aço inox tipo Boston. Normalmente o foramen ovale é usado para drenagem das cavidades esquerdas. O aspirador da SARNS com ponta metálica em espiral pode ser usado em crianças maiores ou, ocasionalmente, nos pequenos neonatos.

Reservatório venoso

Reservatório venoso colapsável tem menor volume de enchimento, portanto é desejável seu uso em neonatos. Contudo, traz maiores difilculdades ao controle do nível.

Oximetria "ON LINE"

Equipamento CDI-100-3M com sensor ótico na linha venosa de ¼ montado com o circuito de perfusão. Os sensores são descartáveis , porém com alto custo, utilizado para leitura de hematócrito/hemoglobina e oximetria.

Alarmes

Dispositivos montados no circuito que permitem detectar variações do nível do oxigenador e bolhas. Tratam-se de sensores que trazem maior segurança à CEC, sem encarecer ou sofisticar desnecessariamente.

Cronômetros

Constituem-se de 3 cronômetros para medida do tempo de perfusão, tempo de clampeamento e tempo de cardioplegia.

Sistema de esfriamento-aquecimento

Permite esfriamento e aquecimento rápidos, em gradiente entre água do circuito e o paciente não maior do que 12°C.

Blender de oxigênio

Misturador calibrado é necessário para difundir ar e O2 em proporção adequada no oxigenador. O FiO2 médio oscila entre 21 e 50% dependendo da temperatura do paciente e do perfusato. Durante o aquecimento exigem-se FiO2 mais altos. O fluxo de gás em relação ao fluxo de sangue que passa no oxigenador varia de acordo com a temperatura e com o FiO2 obtido. Os fluxos são 1:1 em normotermia ou reaquecimento e 0,5:1 no esfriamento e hipotermia.

Termômetro

Mede-se a temperatura do paciente (nasofaríngea, retal e periférica, no dedo do pé) e do circuito (saída arterial do oxigenador, reservatório venoso e água circulante).

Perfusato

A escolha do perfusato é feita de acordo com a patologia, cirurgia proposta, hematócrito e tamanho do oxigenador. Geralmente por estes pacientes apresentarem um hematócrito em torno de 50% nos primeiros dias de vida, caindo para cerca de 38% a 40% na terceira semana, devemos ser muito minuciosos na escolha do perfusato. Alem do que, como já citamos anteriormente, a deficiência transitória de fatores que dependem da vitamina K, esta deficiência pode ser acentuada em neonatos com cardiopatias cianóticas, favorecendo a eclosão de distúrbios da coagulação ao final da perfusão.
Todo esforço é feito para diminuir o volume de PRIME uma vez que o menor circuito extra corpóreo utiliza entre 300 a 450 ml, enquanto a volemia de um neonato de 2,5 Kg é de aproximadamente 200ml. A primeira medida é encurtar ao máximo o tamanho dos tubos que interligam o paciente à maquina. Após posicionar devidamente a máquina, de CEC junto a mesa cirúrgica, iniciamos o preparo da membrana, circulando CO2 puro (2l/min por 5 min) para facilitar a remoção de bolhas da mesma. Em seguida, lavamos a membrana com 1000 ml SF passando por um filtro Pré-Bypass durante 5 min., desprezando esse volume posteriormente. Selecionados os componentes do Prime, estamos prontos para iniciar o enchimento do circuito.

Fórmula de hemodiluição

Hemoderivados

Sangue total ou glóbulos

Calculado para obter o hematócrito ideal, sangue total Ht de 35%,Concentrado de hemacias 70%

Albumina Humana a 25%

Também age na pressão oncótica reduzindo edema intersticial e o extravazamento capilar. Em neonatos utilizam-se 50 ml de albumina a 25%; há quem utilize o dobro.
Plasma fresco

Fundamental para repor fatores de coagulação, não somente durante a CEC, como após a mesma. É calculado de acordo com a quantidade de glóbulos que será utilizada ou, no caso de sangue total, já presente na sua composição.

Drogas

Heparina

Leva-se em consideração a dose de 4mg/Kg (acianóticos) a 5mg/Kg (cianóticos) usada para heparinização da criança. Assim, obtemos o valor de acordo com a volemia correlacionada à quantidade de sangue que será utilizada no PRIME, por exemplo:
Peso 3Kg - Heparina do paciente 4mg/Kg - 12 mg
Volemia - 240ml
Sangue calculado para o prime - 200ml. Logo:
240 - 12 mg
200 - X
X= HEPARINA DO PRIME = 10mg
HEPARINA TOTAL = 22 mg

Cálcio

A concentração deve ser de 0,5 mmol/l o que pode ser influenciado pela presença de sangue ou plasma armazenado em citrato. Normalmente usa-se 100 mg de Cloreto de Cálcio para cada 100 ml de sangue do perfusato.

Bicarbonato de sódio

Usado para corrigir acidose do PRIME pois quando alcalótico há melhor proteção da função celular. Há que considerar que junto com o plasma fresco, contribui para aumentar o sódio do perfusato, que não deve passar de 150 a 160 mEq/l. Se estiver acima disto deve-se acrescentar água destilada estéril para diluir. Usa-se 2,5mEq/100ml de sangue do prime.

Manitol a 20%

Além de servir como expansor plasmático e aumentar a pressão oncótica e com isso reduzir edema intersticial, parece agir sobre radicais livres na reperfusão após desclampeamento aórtico. A dose usada é de 5ml/Kg de manitol 20% (ou 1,0g/Kg). Manitol a 20% tem 200 mg por ml. Após estabilização da perfusão iniciar gotejamento de mais de 5ml/Kg até o final da perfusão.

Metilprednisolona (solu-medrol)

É utilizada para contrabalançar a vasoconstrição que os neonatos apresentam com a exposição ao frio, na indução da hipotermia, na dose 30 mg/Kg.

KCl 19,1%

Reposição de potássio
formula:

Furosemida (Lasix)

Diurético com ação em todas as regiões do néfron com exceção do tubulo distal.
Dose: 1 mg/Kg

Aminofilína Diurético
Dose: 2.4 mg/Kg

Noradrenalina

Vasoconstritor arterial
Dose: diluição 1 ampola + SG5% 250 ml , utilização se necessária.

Hidrocortizona (Solu cortef)

Corticoide
Dose: 30 mg/Kg

Tempo de segurança para parada circulatória

A experiência clínica relata na literatura indica a incidência de 4% de danos neurológicos em períodos de 30 minutos à 18°C , e de 10,7% de o período é de 60 minutos. Diversos estudos tentaram determinar a duração máxima de parada circulatória para ser segura. Os resultados indicam que a parada circulatória é segura se o tempo não ultrapassar a 45 minutos a temperatura 18°C. Trinta minutos não demonstraram alterações estruturais ou funcionais importantes.
Os efeitos de parada circulatória sobre os outros órgão também são amplamente conhecidos tanto por experimentos em animais como por casos clínicos. O rim não mostra alterações estruturais ou funcionais após períodos de 60 minutos com temperaturas de 18°C ou mesmo 20°C. O fígado pode suportar períodos de até 40 minutos, mesmo em normotermia, reassumindo suas funções sem alterações. Com temperaturas usadas para a parada circulatória não se observa alterações estruturais mesmo após períodos de 60 minutos.

Técnica

Com cânula de retorno venoso em átrio direito a cânula arterial em aorta ascendente ou artéria femural, o paciente é resfriado gradualmente em circulação extracorpórea. À temperatura nasofaringea de 18°C a parada circulatória é preparada com o paciente em posição de Trendelenburg para evitar a entrada de ar nos vasos cerebrais, colocação de bolsas com gelo na cabeça para proteção cerebral e circulação do sangue com 100% de oxigênio durante um minuto. Ainda antes da parada circulatória metilprednisona 30 mg/Kg e thiopental 15 mg/Kg são usados para maior proteção do cérebro.
A circulação extracorpórea é então interrompida e a linha arterial clampeada. O sangue é drenado para o oxigenador pela cânula venosa e o reparo cirúrgico efetuado. Embora o período de segurança nesta temperatura seja de 30 a 60 minutos, todo o esforço deve ser feito para que não ultrapasse 45 minutos.
Após a correção cirúrgica, a reinfusão de sangue é iniciada com as manobras de evacuação do ar das cavidades de coração e da aorta. Após isto a circulação extra corpórea é reinstaurada. Inicia-se o reaquecimento do paciente tendo-se o cuidado de evitar gradientes maiores de perfusão. À temperatura nasofaríngea de 37°C a circulação extracorpórea é descontinuada.

Baixo Fluxo

Nos primórdios da circulação extracorpórea foi reconhecido que êmbolos originados no coração ou em componentes do circuíto de perfusão, como bolhas gasosas, partículas residuais, agentes de desborbulhamento (silicone), microagregados de fibrina e plaquetas, poderiam determinar dano aos sistemas vitais do paciente. Como os eventos embólicos estão diretamente relacionados ao fluxo arterial utilizado e ao tempo de circulação extracorpórea e inversamente proporcionais à superfície corporal do paciente, uma alteração favorável em qualquer destas variáveis poderia reduzir a incidência de complicações embólicas trans-operatórias.
A redução do fluxo arterial é uma conduta de fácil aplicação, especialmente se comparada ao tempo de circulação extracorpórea ou a superfície corporal do paciente, que não podem sofrer influências do perfusionista.
O valor a ser considerado baixo fluxo arterial depende da definição de qual é o fluxo padrão; normalmente, a uma temperatura de 37°C o fluxo empregado é de 2,2 a 2,4 L/min/m2 ( ou 60 a 100 ml/min/Kg) e quando a temperatura sistêmica é reduzida a 28°C o fluxo pode ser reduzido para 1,8 L/min/m2 ( ou 30 a 40 ml/min/Kg) por períodos de até duas horas. Se o fluxo sistêmico é reduzido abaixo deste valor, algumas áreas do organismo não são perfundidas e em outras o fluxo estará diminuído. Assim, fluxos arteriais abaixo de 1,6 L/min/m2 configuram uma situação de baixo fluxo e podem resultar em danos teciduais se utilizados por período prolongado. A associação de hipotermia profunda pode reduzir a possibilidade de dano ao paciente; deve ser usada, quando houver baixo fluxo. Nesta condição períodos de fluxo sistêmico a 0,5 L/min/m2 podem ser empregados por períodos de tempo comparáveis ao da parada circulatória total, aparentemente com a vantagem de impedir ou reduzir o fenômeno de no reflow observado na circulação cerebral após parada circulatória.
Além da vantagem teórica de redução dos fenômenos embólicos ( se comparada ao fluxo arterial padrão), a diminuição no fluxo sistêmico reduz o risco de complicações com conectores, tubos e bomba arterial durante a circulação extracorpórea, e o trauma aos componentes sanguíneos e o fluxo colateral ao ventrículo esquerdo através da circulação brônquica.
A técnica de perfusão associando hipotermia profunda e baixo fluxo pode ser utilizada rotineiramente em crianças de baixo peso, em lugar da parada circulatória.

Análise de Casos