TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA - ORGARAN

O danaparoide sódico inibe a atividade dos fatores Xa e IIa (trombina) da coagulação do sangue e, desse modo previne a formação de fibrina. Este efeito inibitório é maior em relação ao fator Xa. A potência inibitória anti Xa é mais de vinte vêzes maior que a inibição anti-IIa [5].
O danaparoide sódico tem reduzida tendência a causar hemorragias e um mínimo efeito sobre o sistema fibrinolítico. O danaparoide tem um pequena proporção de reação cruzada com os anticorpos anti-heparina/plaquetas (0 a 20%; média de 10%). Isto representa uma significativa vantagem sobre as heparinas de baixo peso molecular, para a substituição da heparina não fracionada (heparina comum) nos pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina imune-mediada (tipo II).
Em virtude da sua atividade predominante sobre o fator Xa, o danaparoide tem pouco efeito sobre os testes habituais da coagulação, como o PTTativado, o TP e os testes de fibrinólise.
O nível plasmático mais elevado do danaparoide é alcançado entre duas e cinco horas após a sua administração; a meia-vida da substância é de cerca de 24 horas.
A eficácia do danaparoide [5] na prevenção da trombose foi estudada em 196 pacientes divididos em dois grupos de pacientes: no grupo que recebeu o danaparoide houve 15% de trombose venosa profunda no pós-operatório, enquanto que no grupo que recebeu placebo, a incidência de trombose venosa profunda foi de 57% (p<0.001).

EFEITOS ADVERSOS

Os efeitos adversos do Orgaran foram estudados numa constelação de 2403 pacientes [5]. Demonstrou-se que os efeitos relacionados às hemorragias e transufsões de reposição foram semelhantes aos efeitos encontrados com os outros anticoagulantes, como o warfarin, heparina e heparina de baixo peso molecular. O quadro abaixo relaciona outros efeitos colaterais.

Efeitos Adversos Observados em Incidência Superior a 5 % dos Pacientes na Profilaxia da Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar

Eventos Adversos	Orgaran (n=2383) (%)	Warfarin (n=421) (%)	Outros* (n=1163) (%)	Placebo (n=276) (%)
Dor local injeção Dor Febre	13.7 8.7 7.3	0.0 48.0 35.6	13.2 1.7 1.6	19.2 0.0 0.4

* - dextran, heparina, aspirina.

USO DO ORGARAN NA C.E.C.

A experiência com o Orgaran como agente da anticoagulação para a circulação extracorpórea, em substituição à heparina ainda é reduzida. Em quatro casos [6] em que a indicação precípua foi a história de trombocitopenia induzida pela heparina tipo II, considerados inadequados para o uso de heparina.
Os pacientes receberam 8.750 unidades de Orgaran endovenosa, após a esternotomia em preparação para a entrada em perfusão. Ao mesmo tempo, um bolus de 7.500 unidades de Orgaran foi adicionado ao perfusato. As doses do Orgaran foram baseadas no peso dos pacientes.
A perfusão ocorreru sem incidentes nos quatro pacientes, embora em um caso tenha surgido um depósito de fibrina no reservatório venoso do oxigenador. Três pacientes foram submetidos à revascularização do miocárdio e o quarto paciente era uma re-operação para revascularização.
Os níveis de anti-Xa foram monitorizados; o TCA e o PTTativado mostraram valores muito reduzidos em comparação aos valores habitualmente encontrados durante a heparinização de rotina.
Como não há antídoto para o danaparoide, a conduta é aguardar a eliminação natural do fármaco. O sangramento pós-operatório foi elevado em dois pacientes (>1300 ml), moderado em um (800 ml) e mínimo no outro paciente (300 ml). Gitlin e cols [7] estudaram a monitorização do efeito anticoagulante do danaparoide em pacientes submetidos à circulação extracorpórea. Nos estudos "in vitro" o TCA com o celite e o caolim apresentaram uma relação linear com concentrações crescentes de danaparoide. A adição de aprotinina não alterou a relação linear da resposta. Entretanto, nos testes realizados "in vivo" o TCA e o tempo parcial de tromboplastina ativado foram insensívies às alterações da concentração plasmática do danaparoide sódico durante a perfusão. Apenas a determinação do fator anti-Xa foi adequada para monitorizar os níveis do danaparoide sódico durante a operação.

CONCLUSÕES

A pequena experiência inicial com o danaparoide sódico na anticoagulação dos pacientes portadores de trombocitopenia induzida pela heparina tipo II, para a circulação extracorpórea é favorável. É necessário uma maior quantidade de casos para que a eficácia do produto seja avaliada, para a substituição da heparina, quando necessário.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Godal HC. Heparin Induced Thrombocytopenia. In: Lane DA, Lindahl U. Heparin. Chemical and Biological Properties, Clinical Aplications. CRC Press, Boca Raton, 1989.

2. Alving BM; Krishnamurti C. Recognition and management of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) and thrombosis. Semin thromb Hemost 23, 569-74, 1997.

3. Ganzer D; Eichler P; Greinacher A; Mayer G. Prevention of thromboembolism as a cause of thromboembolic complications. A study of the incidence of heparin-induced thrombocytopenia type II. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 135, 543-9, 1997.

4. Gravlee GP. Anticoagulation for Cardiopulmonary Bypass. In Gravlee GP; Davis RF; Utley JR. Cardiopulmonary Bypass. Principles and Practice. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

5. Orgaran - danaparoide sodium. Folheto de informações do laboratório Organon.

6. Case Presentation - Perfusion Pages:
http://eja.anes.hscsyr.edu/perf/case_reports/cases/-1.370222961E+9.case.

7. Gitlin SD; Schmaier AH; Yann C; Deeb GM. Intraoperative monitoring of danaparoide sodium anticoagulation during cardiovascular operations. J VascSurg 27, 568-76, 1998.

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