A perfusão isolada dos membros superiores ou inferiores tem sido utilizada no tratamento de pacientes portadores de câncer de diversos tipos, como os melanomas da pele, tumores ósseos primários (osteosarcomas) e sarcomas dos tecidos não ósseos.

A perfusão isolada de pulmões, fígado e certas regiões intra-abdominais também é possível; contudo, sua utilidade no campo da oncologia ainda é objeto de pesquisa e experimentação, ao contrário da perfusão das extremidades.

A aplicação da perfusão regional no tratamento do câncer tem dois objetivos:

1. Atingir os tumores com concentrações elevadas de drogas quimioterápicas. A circulação das drogas é restrita à região que contém o tumor; não há produção de efeitos tóxicos sistêmicos¹. A quantidade de drogas usadas pode ser seis a dez vezes maior do que as doses toleradas pelo organismo, se administradas por via sistêmica.
2. Elevar a temperatura da região em que se localiza o tumor, baseado na sensibilidade de determinados tipos de células tumorais aos efeitos da hipertermia^2,3,4.

O melanoma malígno corresponde a cerca de 20% dos casos de câncer de pele e a 1 ou 2% de todos os tipos de câncer. Ocorre mais na raça branca; é mais raro em negros e índios. O melanoma é classificado e estagiado segundo critérios estabelecidos por Clarke e outros investigadores. O comportamento da lesão depende do estágio clinico da doença. A indicação do uso da perfusão regional depende do nível da invasão e do estágio clínico da doença. Em geral, os oncologistas buscam a perfusão regional quimioterápica, quando a lesão é mais avançada ou quando a amputação não é aceita pelo paciente^5,6,7.

Os sarcomas osteogênicos são tumores ósseos primários bastante frequentes. Tem origem nos osteoblastos (as celulas precursoras dos ossos). São tumores muito invasivos que costumam produzir metástases pulmonares precoces, mesmo quando a lesão primária é pequena. Segundo alguns pesquisadores, muitos desses tumores podem apresentar regressão ou remissão, em resposta à quimioterapia altamente concentrada.

À partir do final dos anos sessenta, Cavaliere², Stehlin³ e outros pesquisadores introduziram a perfusão regional com hipertermia em conjunto com as drogas quimioterápicas, para o combate a determinados tumores malignos das extremidades. Estudos preliminares indicaram a regressão de alguns tumores em diversos pacientes com melanomas das extremidades, quando uma infecção gerou febre alta prolongada. A relação entre temperaturas elevadas e a regressão de diversos tipos de câncer, já era conhecida de algum tempo.

A perfusão regional com uma combinação de hipertermia e agentes quimioterápicos pode ser utilizada como forma de tratamento primário ou, alternativamente, em associação com outras modalidades de tratamento (excisão cirúrgica, quimioterapia sistêmica ou radioterapia), em diversos tipos de lesões malignas localizadas nos membros superiores ou inferiores. A hipertermia com finalidade terapêutica, consiste na elevação da temperatura da extremidade perfundida, a valores entre 40,0 e 42,5 graus centígrados, por períodos que variam de 1 a 2 horas. A aplicação das técnicas de perfusão regional com hipertermia, como coadjuvante no tratamento do câncer, contudo, esse ainda é um assunto bastante controverso entre os oncologistas^8,9,10.

Os agentes quimioterápicos usados no tratamento das doenças neoplásicas são prescritos pelo oncologista, para ministração durante a perfusão regional^5,9. Em geral o tratamento consiste de uma combinação de agentes alquilantes e produtos naturais. Os agentes alquilantes tem a propriedade de impedir o crescimento e a atividade das celulas neoplásicas. Os rins, o fígado e os linfócitos maduros podem ser danificados pelo elevado efeito citotóxico desses agentes. Os agentes quimioterápicos ditos naturais, são inibidores da divisão celular por mecanismos de bloqueio ligado ao DNA.

As doses dos agentes quimioterápicos na perfusão regional, são limitadas apenas pela tolerância dos tecidos locais.

A perfusão das extremidades inferiores é mais frequente do que a perfusão de braços. Para a perfusão de uma perna, habitualmente canulam-se os vasos femorais (artéria e veia) imediatamente abaixo do ligamento inguinal. A artéria femoral é canulada na sua porção comum (acima da origem da artéria femoral profunda); o mesmo se aplica à canulação da veia femoral. Quando a lesão está localizada na porção média da coxa, é preferível acessar os vasos ilíacos externos (artéria e veia), acima do ligamento inguinal^7,8,10.

A circulação da extremidade a ser perfundida deve estar completamente isolada do restante do organismo, para evitar "leaks" ou vasamentos de um circuito no outro (do circuito isolado na circulação sistêmica), devido à elevada concentração e consequente toxicidade dos agentes quimioterápicos. Os ramos secundários da artéria femoral devem ser dissecados e isolados temporariamente, para impedir a circulação colateral.

Além disso, aplica-se um torniquete, acima do nível das cânulas, pela colocação da faixa ou cinta de Esmarch (tira de borracha). A cinta é fixada com a haste de Steinmann ou de Kirchner (serve para apertar e fixar a faixa de borracha). A compressão das partes moles na da raiz da coxa pretende completar o isolamento dos dois circuitos.

A técnica da canulação e decanulação dos vasos é a mesma técnica padrão da cirurgia cardiovascular; os vasos são reparados, ao final do procedimento.

O reservatório de cardiotomia é usado para armazenar uma solução de irrigação que, ao final do procedimento, é utilizada para lavar a circulação do membro perfundido, removendo todos os resíduos das drogas quimioterápicas.

A instalação de um shunt de 1/4" entre as linhas arterial e venosa facilita todas as manobras, inclusive o enchimento e retirada de ar do circuito. Na linha venosa, o ramo do shunt AV deve, preferencialmente, ser colocado junto à entrada do oxigenador (20 a 30 cm de distância). Esta derivação AV permanece clampeada durante todo o procedimento. Ao final, o ramo da linha venosa serve para coletar o perfusato em cálice graduado. O perfusato com os agentes quimioterápicos é desprezado.

O preparo do perfusato deve considerar a volemia do paciente, para a estimativa do hematócrito pós-diluição. O perfusato pode ser inteiramente acelular, preparado com as soluções eletrolíticas balanceadas habitualmente usadas na perfusão convencional. Não devemos diluir em excesso; o hematócrito do membro deve permanecer acima de 20%. Quando o hematócrito do paciente está abaixo de 34%, devemos considerar a adição de concentrado de hemácias ao perfusato, para evitar o agravamento da anemia e suas consequências. O pH do perfusato deve ser medido e ajustado em 7,4.

O volume do perfusato deve ser suficiente para encher as linhas arterial e venosa, manter um nível de segurança no reservatório do oxigenador e diluir as drogas quimioterápicas adequadamente. Em geral 1.000 ml de Ringer lactato com 5.000 UI de heparina constituem a base de um perfusato adequado à perfusão de um membro de um indivíduo adulto.

As drogas quimioterápicas são preparadas separadamente, diluidas em soro fisiológico e adicionadas ao perfusato após o início da perfusão e a realização dos testes de vazamento.

A solução para a lavagem do membro ao final da perfusão, fica armazenada no reservatório de cardiotomia e pode ser preparada à base de dextran 40 ou dextran 80. Essas soluções são preferidas, em virtude da hiperosmolaridade e da excelente perfusão da microcirculação que proporcionam. O Dextran pode ser usado em combinação com soluções eletrolíticas balanceadas. A lavagem de um membro após a perfusão isolada é feita com a infusão de dois litros de Ringer lactato seguidos da infusão de um litro de uma solução de dextran 40 puro ou misturado a 1 litro de Ringer lactato.

1. A circulação sistêmica (débito cardíaco do paciente) é mantida pela função cardíaca;
2. A circulação do membro isolado; feita pela bomba extracorpórea.

Os protocolos de monitorização devem incluir a vigilância dos dois circuitos, para identificar a qualidade da função de cada um e prevenir a ocorrência de "leak" de um ciruito para o outro.

Os seguintes parâmetros são monitorizados no paciente:

Pressão arterial sistêmica, pressão venosa central, frequência e rítmo cardíacos (monitor de ECG), oximetria de pulso, gasometria arterial, potássio, hematócrito, temperatura e diurese. Um catéter na artéria radial facilita a monitorização da pressão arterial; um catéter venoso central, introduzido através a veia subclávia ou a jugular interna, permite a monitorização, hidratação, administração da heparina e dos agentes anestésicos. A interpretação dos parâmetros e as correções são as que habitualmente se fazem para o paciente sob anestesia geral.

Um outro cateter arterial é colocado distalmente no membro isolado, na artéria radial (perfusão do membro superior) ou na artéria pediosa (perfusão do membro inferior), para monitorizar a pressão arterial e as variações do fluxo da perfusão. Além disso, são colocados vários "probes" para a monitorização da temperatura do membro.

A pressão arterial do membro isolado, durante a perfusão, deve estar próxima da pressão arterial medida antes do isolamento da circulação da extremidade, dese que não haja vasoconstrição.

Um importante aspecto da monitorização diz respeito aos vasamentos (leaks) entre as duas circulações.

1. da circulação sistemica para o membro isolado;

2. do membro isolado para a circulação sistêmica.

Quando o vazamento é da circulação sistêmica para o membro isolado, a perda volêmica, em geral, é inferior a 500 ml. durante todo o procedimento e, habitualmente não traz nenhuma consequência significativa.

Quando o vazamento é do membro isolado para a circulação sistêmica, podem resultar sérias consequências, pela presença dos quimioterápicos em altas concentrações.

A prevenção dos "leaks" pela circulação colateral é feita com o auxílio das faixas de Esmarch e torniquetes aplicado na raiz do membro, acima do local da canulação dos vasos. Isto permite a circulação apenas pela artéria e pela veia do membro a ser perfundido.

O procedimento deve ser cuidadosamente monitorizado, para evitar os vazamentos na circulação sistêmica. A maneira mais simples de detectar o vazamento é verificar a estabilidade do nível do oxigenador. Outros métodos consistem na injeção de fluoresceina no circuito da perfusão, após a estabilização. O fluxo da tinta é seguido por uma lâmpada ultravioleta. Após 30 segundos da injeção do corante, ele deve aparecer na circulação arterial distal do membro. Se a fluoresceina aparecer acima do nível do torniquete, isso indica vazamento na circulação sistêmica^8,9,10. Mais modernamente tem sido usados radioisótopos (albumina marcada com I-125) na monitorização dos eventuais vazamentos. O agente com o marcador isotópico é injetado através uma derivação com luer-lock próxima da extremidade da cânula arterial. Nem todos os serviços usam estes métodos mais sofisticados.

Além de todos os cuidados para a interrupção da circulação colateral, uma medida adicional, extremamente eficaz, consiste em manter um gradiente pressórico entre as duas circulações. A pressão diastólica do paciente deve ser ligeiramente superior à pressão arterial média do membro perfundido em separado. Isto assegura que qualquer leak porventura existente, seja da circulação sistêmica para a circulação do membro isolado.

A perfusão é inciada com a relação 1:1 para o fluxo do gás. Análises da PO2 e da PCO2 vão ditar as alterações necessárias.

1. pele do membro a ser perfundido;

2. músculo mais próximo;

3. acima da lesão (tumor);

4. temperatura do perfusato;

5. temperatura do sangue arterial;

6. temperatura sistêmica do paciente.

A temperatura do membro, na região em torno do tumor deve ficar em torno de 39⁰ C à 42⁰ C, mantida durante 1 a 1 1/2 horas^11,12,13. Para o aquecimento rápido a água da bomba deve estar à 42⁰ C.

Após a avaliação da perfusão (sem vazamentos na circulação sistemica), e após a temperatura do membro ter atingido os 40⁰C, adicionam-se ao perfusato os agentes antineoplásicos.

Alguns destes agentes, como por exemplo o Malfalan, são parcialmente inativados pelo calor excessivo e quando usados no perfusato, podem ter alguma perda do potencial anti-blástico^6,10. Quando o agente escolhido for deste tipo, coloca-se um conector "luer-look" ou uma torneira de três vias, entre a saída da bomba e o filtro da linha arterial e, através deste conector, injeta-se a droga. Algumas vezes, nos primeiros 15 à 20 minutos é necessária a repetição da dose injetada. Habitualmente a perfusão regional é mantida durante 1 a 2 horas.

1. Preparo e montagem do circuito e do perfusato. Aquecimento do perfusato à 37⁰C, para evitar qualquer queda da temperatura, do membro ou do paciente. Recirculação do perfusato e retirada de ar do circuito. Clampeamento do shunt artério-venoso.
2. Heparinização e canulação dos vasos.
3. Interligação das cânulas às respectivas linhas arterial e venosa.
4. Iniciar a perfusão lentamente, com simultânea drenagem venosa e infusão arterial, sem exsanguinar o membro ou o oxigenador.
5. Estabilizar a perfusão. Testar a presença de leaks. Manter a pressão diastólica sistêmica acima da pressão arterial do membro. Isto pode ser obtido de dois modos, conforme a avaliação do momento. Pode ser necessário elevar a pressão sistêmica, pela administração de volume ou pelo uso de vasoconstritores (araminol, levofed), administrar volume ou, ao contrário, pode ser necessário reduzir a pressão arterial do membro, mediante a redução do fluxo da bomba ou pela adição de vasodilatadores ao circuito.
6. Iniciar o aquecimento até a temperatura previamente selecionada.
7. Adicionar a solução contendo as drogas quimioterápicas ao oxigenador, lentamente (cerca de 5 minutos).
8. Manter a perfusão por 1 a 2 horas, conforme o protocolo antiblástico selecionado.
9. O término da perfusão é lento, idêntico à saída de perfusão convencional.
10. Após terminada a perfusão, o shunt artério-venoso é aberto na extremidade venosa. Infundimos o perfusato com a bomba, até reduzir ao mínimo o nível do oxigenador, sem permitir a entrada de ar. Escorrer os dois litros de Ringer lactato do reservatório de cardiotomia para o oxigenador e continuar a lavagem do membro. Ao final escorrer a mistura de 1 litro de dextran 40 com Ringer lactato. Completar a lavagem. O perfusato é recolhido na linha venosa, em cálice graduado, para a medida do seu volume. Todo o perfusato contendo as drogas quimioterápicas é removido e descartado.
11. As cânulas são removidas, a heparina é neutralizada e os vasos são reparados.
12. A volemia e o hematócrito do paciente são ajustados conforme as necessidades.