Os protocolos para a administração de heparina e protamina nos pacientes submetidos à circulação extracorpórea foram desenvolvidos à partir da experiência adquirida com a prática cirúrgica em pacientes adultos. Está demonstrado, entretanto, que há acentuadas diferenças entre os pacientes adultos e os pacientes pediátricos em sua resposta à anticoagulação sistêmica e a sua neutralização.

O objetivo do presente estudo foi o de obter uma visão da prática atual no manuseio da anticoagulação e sua neutralização nas unidades de cirurgia cardíaca pediátrica da Inglaterra e da Irlanda. Todos os centros que realizam cirurgia cardíaca pediátrica foram englobados na pesquisa (n=16).

No momento, na Inglaterra e na Irlanda, a heparina não fracionada é o anticoagulante de escolha em todas as unidades, com uma ligeira prevalência do uso da heparina da mucosa porcina (9/16, 56,5%) versus a heparina preparada do pulmão bovino (7/16, 44,0%).

A rotina de administração da heparina é uniforme, com uma dose de 300 UI/kg. Todas as unidades, exceto uma (94%), administram a dose citada a todos os pacientes pediátricos, antes da CEC, independente da idade. A outra instituição adiciona a dose de 250 UI/kg ao prime, sem administrar heparina ao paciente.

Há uma grande variabilidade na quantidade de heparina adicionada ao prime e ao volume infundido ao paciente, durante a circulação extracorpórea. Seis centros (37,5%) adicionam heparina em quantidades variáveis para alcançar uma determinada concentração; quatro instituições (25%) adicionam heparina em doses variáveis, de acordo com a composição do prime. Três unidades (19%) adicionam uma dose fixa de heparina ao prime, independente do seu volume ou composição. As doses de heparina administradas durante a perfusão também são muito variáveis. Quando o TCA cái abaixo do valor estabelecido todas as unidades administram heparina adicional.

Todos os centros monitorizam o TCA de rotina. A maioria dos centros prefere usar o ativador kaolim (n=11, 69%). Apenas um serviço adota a titulação da heparina para monitorizar a concentração de heparina, quando a aprotinina é usada. Todos os serviços informam usar os controles de qualidade recomendados pelos fabricantes das máquinas de TCA. Os valores mínimos de TCA aceitos para a perfusão estão entre 400 e 700 segundos, na ausência de aprotinina. O TCA é verificado em frequências que variam entre cada 15 a 60 minutos. A maioria dos serviços (n=13, 81%) mede o TCA a cada 20 ou 30 minutos.

Todas as instituições empregam várias quantidades de protamina em relação à heparina administrada. As doses de protamina variam de 1:1 a 2:1 mg de protamina para cada 100 UI de heparina administrada ao paciente. Apenas um serviço usa uma curva de dose-resposta para individualizar a dose de protamina necessária para antagonizar os efeitos da heparina circulante residual, ao final da CEC.

Para os pacientes com peso inferior a 5 kg o volume do prime variou de 350 a 800 ml. A composição e o volume do prime refletem os níveis de hematócrito aceitos para a perfusão nos pacientes pediátricos.

A maioria dos serviços (13/16, 81%) usa aprotinina nos pacientes de alto risco, tais como neonatos e crianças com expectativa de necessitar perfusões prolongadas ou cirurgias com dissecções extensas.

Conclui-se pela necessidade de realizar estudos prospectivos destinados a identificar a melhor prática para o manuseio da anticoagulação nos pacientes pediátricos.

Referência: Massimiliano C & Panjak SM. Management of anticoagulation and its reversal during paediatric cardiopulmonary bypass: a review of current UK practice. Perfusion 2000; 15: 191-201.

Um fenômeno pouco apreciado pelos perfusionistas, de um modo geral, é o desprendimento de pequenos fragmentos da superfície interna dos tubos comprimidos pelos roletes das bombas durante os procedimentos de circulação extracorpórea de longa duração. O termo inglês "spallation" é usado para conceituar esse fenômeno. "Spallation" é a liberação de fragmentos da superfície interna dos tubos no sangue, sob a ação dos roletes das bombas. A tradução do termo em Português é espalação, que significa reduzir a lascas, a fragmentos, estilhaçar. Embora o termo possa definir o fenômeno, talvez a palavra esfoliação seja mais descritiva do fenômeno. O termo "esfoliação", segundo o Dicionário Eletrônico Houaiss da Lingua Portuguesa, deriva de esfoliar, que significa separar por lâminas, escamas ou fólios, a superfície de... e esfoliação significa o ato ou o efeito de esfoliar. Preferimos, portanto, designar esfoliação ao fenômeno de desprendimento e liberação na circulação do sangue, de pequenos fragmentos dos tubos comprimidos pelos roletes das bombas de circulação extracorpórea. Os dois termos podem ser considerados, espalação ou esfoliação, para conceituar a ocorrência.

Os fragmentos dos tubos agem como microêmbolos. Os filtros da linha arterial reduzem acentuadamente o embolismo produzido pela esfoliação e pela circulação de outras partículas liberadas nos materiais do circuito. A heparinização de baixo nível recomendada para os procedimentos de assistência respiratória ou circulatória de longa duração (ECMO-ECLS), com frequência, resultam em rápida coagulação dos filtros arteriais. Isso contribui para o isolamento dos filtros arteriais, durante os procedimentos prolongados e, ao mesmo tempo, possibilita a embolização de escamas ou fragmentos dos tubos, liberados pelo processo de esfoliação.

O silicone tem menor resistência que o tygon S-65-HL à esfoliação. O látex é menos resistente que o silicone ao desprendimento de fragmentos no interior dos tubos do circuito.

Com o crescente emprego da assistência circulatória ou respiratória de longa duração, em nosso meio, é necessário atentar para o fenômeno da esfoliação (espalação) e selecionar os tubos mais resistentes. Testes feitos com os tubos de Tygon S-65-HL indicam que esse material é o mais resistente à rotura, durante o uso prolongado, sendo capaz de resistir 243,7±175,4 horas de uso contínuo.

Referências: Briceno JC, Runge TM. Tubing spallation in extracorporeal circuits. An in vitro study using an electronic particle counter. Int J Artif Organs. 1992 Apr; 15(4): 222-8.
Peek GJ, Thompson A, Killer HM and Firmin RK. Spallation performance of extracorporeal membrane oxygenation tubing. Perfusion 2000; 15: 457-466.

Acumulam-se evidências de que a necrose miocárdica que ocorre durante a cirurgia de revascularização do miocárdio é devida, em parte, à inadequada proteção do miocárdio e que um dos mecanismos envolvidos está relacionado à ativação de um intercambiador de sódio e hidrogênio. A molécula que promove a troca entre o sódio e o hidrogênio é conhecida como NHE. Existem 7 variedades dessas moléculas, denominadas NHE-1 a NHE-7.

No estado de repouso o NHE-1 permanece relativamente quiescente mas, durante a isquemia, o acúmulo de H+ estimula o sensor de protons e a atividade do NHE-1. O NHE-1 também é estimulado por outros agentes, como as citoquinas, endotelina-1, trombina, alfa-adrenérgicos e subprodutos do metabolismo isquêmico, como o peróxido de hidrogênio e a lisofosfatidilcolina.

Durante a isquemia, o aumento da concentração do H+ causado pelo metabolismo anaeróbico estimula o NHE-1, o que leva à um aumento concomitante da concentração do sódio intracelular. A extrusão do sódio, contudo, é limitada pela inibição da bomba de sódio-potássio-ATP, que ocorre como resultado da isquemia e da depleção de ATP. O sódio intracelular aumentado reverte a direção das trocas entre o sódio e o cálcio. Essa inversão, produz aumento do cálcio intracelular e origina a sobrecarga intracelular de cálcio. Esse mecanismo é de grande importância na produção da disfunção contrátil, da injúria endotelial, da necrose e da apoptose.

Castellá, Buckberg e colaboradores estudaram o efeito de um bloqueador do intercambiador de sódio e hidrogênio - o cariporide - na produção das lesões isquêmicas.

O estudo foi realizado com corações de suínos. Os animais submetidos à isquemia e protegidos com soluções cardioplégicas tamponadas ou não, apresentaram recuperação de 56±21% da atividade contrátil basal. Quando os animais foram previamente tratados com um bloqueador do intercambiador NHE-1 (cariporide), a recuperação da atividade contrátil foi de 86 a 90±6%.

Os autores concluem que a injúria da isquemia e da reperfusão não se altera pela administração de uma solução cardioplégica ácida ou alcalina. A correção da injúria é obtida pela adição de bloqueador do intercambiador de sódio e hidrogênio antes do tratamento com as soluções tamponadas ou não. A inibição das trocas de sódio e hidrogênio é mais importante que a correção do pH para a recuperação do miocárdio isquêmico.

Referências: Vinten-Johansen J, Mentzer RM. Attenuation of postcardioplegia injury with inhibitors of the sodium-hydrogen exchanger, Editorial. The J Thorac Cardiovasc Surg 126,5, 1265-7,2003.
Castellá M, Buckberg GD, Saleh S, Tan Z, Ignarro LJ. A new role for cardioplegic buffering: Should acidosis or calcium accumulation be counteracted to salvage jeopardized hearts ? The J Thorac Cardiovasc Surg 126,5,1442-1448, 2003.

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