Os preparativos para a realização do V Congresso Latinoamericano de Tecnologia Extracorpórea continuam acelerados. Espera-se um número recorde de participantes. A linda e histórica cidade de Cartagena, na Colômbia, séde de importantes reuniões e congressos, tem encantos e atratativos que recomendam uma visita, ainda que por uns poucos dias.

Participe dessa reunião com os colegas da América Latina e da Europa. As linguas oficiais do congresso são o Português e o Espanhol. Todos os trabalhos do congresso podem ser apresentados, comentados e discutidos em qualquer das duas línguas oficiais. Convidados estrangeiros que não falem as línguas oficiais, terão as suas apresentações traduzidas para, pelo menos, uma delas. É importante que os nosso perfusionistas brasileiros participem do evento em que poderemos mostrar aos nossos colegas um pouco do que é feito em nosso país. Temos o segundo maior volume de cirurgias cardíacas (aproximadamente 50.000 procedimentos anuais) e, desse modo, nossa bagagem de informação prática deve continuar à serviço da comunidade a que pertencemos.

Marque em sua agenda: 24 a 28 de Novembro de 2004 - Cartagena de Índias - Distrito de Bolívar - Colômbia. Todos os detalhes referentes ao congresso podem ser encontrados na página:

É nosso desejo que a participação de colegas brasileiros seja, pelo menos, o dobro da participação no congresso anterior, realizado na cidade do México. Importantes contribuições foram apresentadas pelos colegas brasileiros que levaram não apenas o conhecimento técnico e científico mas também a tradicional alegria e espírito de companheirismo, capazes de fazer grandes amizades em curtos intervalos de tempo.

Vamos à Colômbia compartilhar com os nossos "hermanos" tudo o que a nossa profissão tem para oferecer.

Os estudos da morfologia das doenças cardíacas congênitas permitiram unificar um grupo de corações que apresentavam hipoplasia da via de entrada e da via de saída do ventrículo esquerdo, sob a denominação comum de Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo (SHCE), derivada da sigla em Inglês HLHS: hypoplastic left heart syndrome). Em outras palavras, a SHCE consiste de um ventrículo esquerdo hipoplásico associado à atresia (ou hipoplasia) da aorta e da válvula mitral. A aorta ascendente e parte do arco aórtico são de dimensões diminutas (Ao). O sangue oxigenado nos pulmões alcança o átrio esquerdo (AE) porém, diante da inexistência ou da severa hipoplasia da válvula mitral, não pode alcançar o ventrículo esquerdo (também hipoplásico e, muitas vezes representado apenas por uma minúscula cavidade rudimentar, difícil de ser encontrada). Através do forama ovale o sangue oxigenado nos pulmões alcança o átrio direito (AD) e se mistura com o sangue venoso. A mistura do sangue ingressa no ventrículo direito, através da válvula tricúspide. Pela válvula pulmonar, o sangue é ejetado pelo VD para os pulmões enquanto um canal arterial patente (PCA) serve de escoamento para a aorta que, como vimos, é de dimensões reduzidas, na maioria dos casos. As coronárias são perfundidas no sentido retrógrado à partir do canal arterial e aorta ascendente, enquanto o cérebro e as demais regiões do corpo recebem o sangue que chega até a aorta pelo canal arterial. Portanto, o canal arterial é essencial à sobrevida neonatal das crianças e deve ser mantido aberto pela administração de prostaglandina, que tem essa propriedade. A figura ao lado representa o trajeto do sangue nessa complexa patologia.

A cirurgia de Norwood é feita em etapas. A primeira etapa é realizada logo após o nascimento, em geral na primeira ou segunda semana de vida e tem o objetivo de assegurar a sobrevida da criança. Essa primeira fase da operação consiste em seccionar a artéria pulmonar e a aorta ascendente no sentido longitudinal e uní-las de modo a formar uma única via de saída para o ventrículo direito, conectada à circulação sistêmica (através da aorta). O coto pulmonar distal é suturado. O sangue para os pulmões tem origem em uma anastomose sistêmico-pulmonar (operação de Blalock-Taussig modificada) ou, como preconizam alguns, em uma anastomose entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar. O canal arterial é ligado ou o tecido ductal é removido da porção inferior e distal do arco aórtico. A operação é realizada sob hipotermia profunda (18⁰C) e parada circulatória.

Devido à severidade da SHCE e aos resultados incertos e nem sempre satisfatórios da paliação pela técnica de Norwood, alguns serviços consideram que o transplante cardíaco é a melhor opção de tratamento. Entretanto, a escassez de doadores faz com que a operação de Norwood seja a alternativa mais viável, na maioria dos casos.

O aspecto mais crítico da operação é a construção do shunt sistêmico-pulmonar. O ventrículo direito será o responsável pela manutenção do fluxo sistêmico, através da aorta recém-construída e, ao mesmo tempo, o ventrículo direito será o responsável pela manutenção do fluxo pulmonar, através da única fonte de sangue para os pulmões, a anastomose sistêmico-pulmonar.

O adequado balanço entre o fluxo sanguíneo pulmonar e o fluxo sanguíneo sistêmico, nas primeiras horas de pós-operatório, é crítico e costuma exigir monitorização e intervenção contínuas. O uso de vasodilatadores sistêmicos (bloqueadores alfa) é um adjunto importante, para manter o débito sistêmico.

Oscilações frequentes permitem que a circulação sistêmica, principalmente na porção cerebral, seja insuficiente e, muitas das crianças sobreviventes apresentam sequelas neurológicas e dificuldades com o desenvolvimento psico-motor.

Ashbum e colaboradores avaliaram um grupo de 710 neonatos submetidos ao procedimento de Norwood, estudados prospectivamente em 29 instituições, entre 1.994 e 2.000. A sobrevida dos pacientes foi de 72%, 60% e 54%, em 1 mes, 1 ano e 5 anos, respectivamente. Os resultados puderam ser melhorados com a introdução da administração do bloqueador alfa fenoxibenzamina para redução da resistência vascular sistêmica e melhora da perfusão cerebral. As dificuldades do manuseio pós-operatório são de tal grandeza que, em algumas instituições, existe uma equipe especializada no manuseio desses pacientes, chamada "equipe Norwood" que cuida dos pacientes nas primeiras 24-48 horas de pós-operatório, pronta para intervir, se necessário.

Com o objetivo de proporcionar uma evolução pós-operatória imediata mais favorável e sem incidentes ou intercurrências, Ungerleider e colaboradores decidiram empregar a assistência circulatória mecânica de rotina, em todos os pacientes submetidos à primeira etapa da operação de Norwood. Os autores usam um circuito de ECMO sem oxigenador. Após a saída de perfusão, os autores usam a ultrafiltração modificada por um curto período e, em seguida, aproveitam a canulação aórtica e atrial para a instalação da assistência ventricular mecânica. A anticoagulação é reiniciada em níveis baixos, para manter o TCA entre 160-180 segundos. A bomba de roletes foi usada na maioria dos casos e os autores obtiveram 16 sobreviventes dentre 18 pacientes operados. O shunt sistêmico-pulmonar permanece aberto durante o período de assistência mecânica. O pós-operatório foi mais simples e as complicações devidas à assistência circulatória mecânica foram de pequena magnitude. Os pacientes puderam ser retirados da assistência circulatória em 24-48 horas.

É interessante criar os nossos protocolos de assistência circulatória mecânica usando os pulmões do paciente para a oxigenação do sangue. Sem dúvida, essa estratégia deverá ser introduzida nos nossos serviços, quando os resultados com a primeira fase da operação de Norwood não forem satisfatórios. A transição para o novo regime hemodinâmico pode ser bem mais suavemente feita, mediante o emprego do suporte circulatório recomendado.

Referências:

Rebeyka IM, Coles JG, Williams WG, Trusler GA, Benson LN and Freedom RM. Glossary of congenital cardiac operations. In Freedom RM, Benson LN and Smallhorn JF (eds) Neonatal heart Disease, Springer-Verlag, London, 1992.

DA, McCrindle BW, Tchervenkov CI, Jacobs ML, Lofland GK, Bove EL, Spray TL, Williams WG, Blackstone EH. Outcomes after the Norwood operation in neonates with critical aortic stenosis or aortic valve atresia. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 May;125(5):1070-82.

Ungerleider RM, Shen I, Yeh TJr, Schultz J et cols. Routine mechanical ventricular assist following the Norwood procedure - Improved neurologic outcome and excellent hospital survival. Ann Thorac Surg 2004;77:18-22.

Christian Pizarro, MD*; Edward Malec, MD; Kevin O. Maher, MD*; Katarzyna Januszewska, MD; Samuel S. Gidding, MD*; Kenneth A. Murdison, MD*; Jeanne M. Baffa, MD*; William I. Norwood, MD* . Right Ventricle to Pulmonary Artery Conduit Improves Outcome After Stage I Norwood for Hypoplastic Left Heart Syndrome. Circulation. 2003;108:II-155.

Boetcher e colaboradores desenharam um circuito miniaturizado para a perfusão de neonatos, capaz de acomodar um prime de apenas 180 ml e, portanto, capaz de ser usado com soluções cristaloides. O circuito foi usado com sucesso em um neonato com 3,7 kg de peso, portador de transposição das grandes artérias, submetido à correção anatômica pela técnica de Jatene.

Todos os componentes do circuito eram comuns, serm revestimento de heparina ou outra substância. Os componentes foram montados o mais próximo possível da mesa de operações. Os tubos do circuito eram de 3/16" e o rolete arterial tinha tubo de silicone de 1/4". Usaram um oxigenador de membranas capilares Safe Micro (Polystan) com um volume de prime de 52 ml e um filtro de linha arterial (Newborn - Dideco) com prime de 40 ml. O prime total do circuito foi de 180 ml.

A operação foi realizada sem dificuldades. Ao final da cirurgia um circuito de ultrafiltração modificada foi utilizado com o prime do circuito.

O circuito de perfusão descrito pode ser facilmente reproduzido com o emprego de oxigenadores especialmente construídos para a perfusão neonatal. Os perfusionistas habituados a trabalhar com neonatos devem ter circuitos desse tipo à disposição. Frequentemente a CEC pode ser conduzida nesses pequenos pacientes sem a adição de sangue ao perfusato. Apesar de alguma necessidade de transfusões de concentrado de hemácias nas primeiras horas de pós-operatório, o circuito descrito com soluções cristaloides constitui uma boa alternativa para a perfusão neonatal. A diurese forçada com a administração de furosemida e a ultrafiltração modificada constituem excelentes complementos dessas perfusões.

Referência:
Boettcher W, Merkle F, Koster A, Hubler M et cols. Safe minimization of cardiopulmonary bypass circuit volume for complex cardiac surgery in a 3.7 kg neonate. Perfusion 2003; 18: 377-379.

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