OBJETIVOS: A trombocitopenia induzida pela heparina do tipo II (TIH II) é uma complicação rara após a cirurgia cardíaca com o emprego da heparina para o manuseio da coagulação durante a circulação extracorpórea. Os autores [1] procuraram identificar a incidência de TIH II em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca e documentar as diferenças no regime terapêutico.

MATERIAL E MÉTODOS: Entre Janeiro de 2001 e Setembro de 2003, foram realizados em nossa instituição 559 procedimentos cardíacos com circulação extracorpórea em 415 pacientes com cardiopatias congênitas. Como o desenvolvimento da TIH II requer um contacto prévio com a heparina, apenas os 144 pacientes submetidos à uma segunda operação com CEC foram selecionados para avaliação no pré-operatório. Destes 441 pacientes, 41 também foram submetidos à uma terceira operação e foram selecionados antes de cada operação. A TIH II foi definida positiva com 29% de anticorpos anti-fator plaquetário IV.

RESULTADOS: A incidência de TIH II foi de 1,4% (2 de 144 pacientes). Nestes dois pacientes, nos quais o contato com a heparina foi totalmente evitado, a cirurgia foi realizada com o emprego do lepidurin, ao invés da heparina, para a CEC. O prime do "cell saver" também recebeu lepidurin. No primeiro paciente, um homoenxerto pós reparo de tetralogia de Fallot foi substituído por um outro conduto. O procedimento e o curso pós-operatório não apresentaram anormalidades e a perda sanguínea total foi de 130 ml. No segundo paciente após a conexão cavo-pulmonar total, foi necessária uma reoperação no sétimo dia de pós-operatório, em virtude de trombose parcial do tunel lateral.

CONCLUSÕES: A incidência de TIH em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca de repetição é baixa. Nos pacientes com TIH positiva é possível evitar totalmente o contato com a heparina e isso contribui para um curso peri-operatório sem intercorrências.

Referência:
1. Bonig A, Blase U, Scheewe J, Grabitz R, Cremer J. Incidence of heparin-induced thrombocytopenia and therapeutic strategies in pediatric cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg 52,2,2004.

A cirurgia sem bomba tem ganho popularidade para a construção das pontes para as artérias coronárias. Os autores [1] relatam o manuseio perioperatório de dois pacientes que se automedicaram com lítio e apresentaram hipotensão refratária durante a cirurgia de revascularização sem bomba. Ambos os pacientes apresentaram uma melhora hemodinâmica dramática, após a administração do azul de metileno.

Dois pacientes do sexo masculino com idades de 57 e de 68 anos e peso de 72Kg, com doença coronária e fração de ejeção superior a 50% foram admitidos para cirurgia coronária eletiva sem o uso de CEC. A história clínica de ambos indicava a existência de depressão, sob tratamento com benzodiazepínicos e carbonato de lítio (300 mg 8/8 horas). Ambos foram tratados com betabloqueadores (atenolol e carvedilol), antagonistas do cálcio (amlodipina), nitratos e aspirina. O paciente A também usava um inibidor da ECA. Ambos os pacientes se automedicaram com o lítio na manhã da cirurgia.

Foram administradas a pre-medicação e a anestesia padronizadas. Os vasos coronários foram estabilizados e ambos os pacientes receberam enxertos de artéria mamária interna para a coronária descendente anterior e enxertos de veia safena para as demais artérias tratadas. Ocorreu hipotensão arterial, após a abertura do pericárdio e as anastomoses. A PA de 80/50 mmHg (média de 60 mmHg) não respondeu à administração de "bolus" de etilefrina, pacemaker atrial, infusão de dopamina (10 µg/kg/min), posição de Trendelemburg, administração de volume e abertura das pleuras. Apesar disso, a estabilidade do paciente, na ausência de arritmias ou de alterações do ECG e com ótima cooperação entre o anestesista e o cirurgião, foi possível concluir a operação, sem reverter ao uso da CEC. A ecocardiografia transesofágica demonstrou função biventricular normal. Com a hipótese de vasoplegia, os dois pacientes receberam azul de metileno (1,5 mg/kg intravenoso) em 20 minutos, com rápida melhora da pressão arterial média (80 mmHg).

O lítio é a principal droga usada no tratamento das desordens bipolares (maníaco-depressivas) e pode prolongar o tempo de adormecimento após a anestesia com barbituratos, potencializar o bloqueio neuromuscular após a administração de relaxantes musculares e pode produzir distúrbios da condução intra-cardíaca.

As doses terapêuticas do lítio interferem com o metabolismo das catecolaminas envolvidas na fisiopatologia das alterações do comportamento. O lítio também inibe a liberação de norepinefrina e dopamina das terminações nervosas, reforça a liberação de serotonina e aumenta a re-captação e armazenamento pré-sináptico das catecolaminas. Além disso, o lítio apresenta interações com drogas tais como os inibidores da ECA e betabloqueadores (que aumentam a depressão central induzida pelo lítio). Diante dessa propriedades farmacodinâmicas, nesses pacientes nós suspeitamos que o tratamento crônico com o lítio teria um papel na falta de resposta aos agentes vasoconstritores. O lítio deveria ter sido interrompido antes da cirurgia, pelo menos no dia da operação, especialmente quando pressões elevadas podem ser necessárias durante a cirurgia.

O azul de metileno inibe a enzima guanilato-ciclase, evitando o efeito vasorelaxante do óxido nítrico dependente da guanosino cíclica 3'5'-monofosfato sobre os músculos lisos dos vasos. O azul de metileno tem sido usado como uma droga não convencional para o tratamento da vasoplegia refratária pós circulação extracorpórea, anafilaxia e choque séptico.

Nós apreciamos especialmente o seu uso nesses pacientes porque a droga alternativa (norepinefrina), no período pós-operatório da cirurgia cardíaca, pode ser detrimental, especialmente após a revascularização do miocárdio. Não há dados sobre os efeitos do azul de metileno sobre os condutos arteriais.

Em conclusão, nós recomendamos suspender o lítio antes da cirurgia e sugerimos o azul de metileno como uma droga alternativa para tratar o choque com vasodilatação no período perioperatório da cirurgia cardíaca.

Referência:
Sparicio D, Landoni G, Pappalardo F, Crivellari M, Cerchierini E, Marino G, Zngrillo A. Methylene blue for lithium-induced refractory hypotensio in off-pump coronary artery bypass graft: Report of two cases. The J Thorac Cardiovasc Surg 127,2:592-3, 2004.

Condensado por: Maria Helena L. Souza & Decio O. Elias.

A circulação extracorpórea (CEC) está associada a alterações da hemostasia e sangramento excessivo que resultam em um aumento das necessidades de transfusões em um número de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Estes pacientes estão em risco de sangramento microvascular excessivo, que frequentemente leva à transfusão de sangue e seus componentes, bem como a re-exploração em um pequeno subgrupo de pacientes.

O sangramento excessivo após a cirurgia cardíaca geralmente resulta de uma combinação de fatores relacionados à circulação extracorpórea sobre o sistema hemostático. Além da hemodiluição, há excessiva ativação do sistema hemostático, que é relacionado à interação do sangue com as extensas superfícies não endoteliais, a ativação da via extrínseca da coagulação, secundária ao trauma cirúrgico e à retransfusão de sangue do pericárdio. Nós vamos limitar as nossas considerações às alterações induzidas pela heparina sobre as plaquetas e o sistema fibrinolítico.

A disfunção plaquetária e a exacerbação da fibrinólise são dois mecanismos primariamente responsáveis pelas alterações da hemostasia induzida pela circulação extracorpórea.

A anticoagulação para a CEC é obtida universalmente pela administração de heparina. A heparina não é uma substância pura; ela representa uma mistura heterógena de glicosaminoglicanos ácidos não ramificados e ácidos hexurônicos modificados por sufatação e acetilação. Na prática clínica, a heparina convencional não é fracionada, o que significa que ela consiste de moléculas de diferentes dimensões, usualmente entre 10 e 50 sacarídeos. O peso molecular da heparina oscila entre 3.000 e 30.000 Daltons, com a média de 15.000 Daltons. O comprimento da cadeia dessas moléculas influencia o perfil da anticoagulação e a eliminação da heparina. As frações de maior peso molecular são eliminadas mais rapidamente da circulação que as frações de menor peso molecular, o que resulta no acúmulo destas últimas.

O uso da heparina na CEC está associado à deterioração da função das plaquetas, que constitui um importante fator contributivo para as alterações da hemostasia pós CEC. A heparina contribui para a disfunção plaquetária mesmo antes do início da perfusão. Foi demonstrado que a disfunção plaquetária, manifestada pela redução da habilidade de formar macroagregados é induzida pela heparina antes do início da CEC.

Estudos recentes demonstraram que o receptor plaquetário glicoproteina 1 (Gp1b) é uma das principais glicoproteinas expressas na superfície das plaquetas e que se liga ao fator de von Willebrand, permitindo a adesão precoce das plaquetas ao subendotélio exposto. A Gp1b liga-se à trombina com grande afinidade através do seu ponto de ligação com a heparina e esta heparina, pela inibição da interação trombina-Gp1b, pode interferir com a ativação plaquetária induzida pela trombina.

Há algumas evidências que indicam que a disfunção plaquetária pode ser secundária à uma alteração do plasma e pode ser transferida à plaquetas normais. A inibição da macroagregação plaquetária não tem relação com a dose, quando são administradas mais de 30 UI/kg. Esta ação da heparina abole a macroagregação plaquetária, quase por completo. Foi observado que o plasma separado do sangue com plaquetas não funcionantes pode impedir a função de plaquetas normais. Isto sugere a presença de um inibidor no plasma, como uma provável explicação e tem importantes implicações clínicas. A tentativa de corrigir a discrasia sanguínea pós-perfusão mediante a transfusão de plaquetas de doadores ou plaquetas autólogas coletadas antes da cirurgia, pode não restaurar completamente a função plaquetária. No pós-operatório, a macroagregação plaquetária inicia a recuperação em meia hora após o final da CEC mas a recuperação completa não ocorre dentro das primeiras 24 horas.

Foi demonstrado que a hipotermia, durante a CEC, prolonga o tempo de sangramento e reduz a produção de tromboxano A2 pelas plaquetas. Ao contrário da aspirina, contudo, a deficiência da função plaquetária induzida pela hipotermia é reversível. É uma experiência comum que os pacientes resfriados até às temperaturas mais baixas, como ocorre, na hipotermia profunda com parada circulatória, tendem a sangrar mais que os pacientes operados em condições de normotermia.

A ativação da fibrinólise ocorre simultaneamente por meio de vários mecanismos. A liberação do ativador tissular do plasminogênio (t-PA) contribui para a fibrinólise e ocorre pelo estímulo da ativação do fator XII pelo contato com o sistema de CEC, a trombina, a hipotermia, o trauma das células endoteliais e a aspiração do sangue do campo operatório. Uma outra causa de alteração das funções plaquetárias é a ativação do sistema fibrinolítico pela heparina.

Quando o sangue é ativado, inicia-se um processo de consumo mediado pela trombina e pela plasmina. A trombina modula a conversão do fibrinogênio no seu monômero fibrina, inicia a fibrinólise pela moderação da liberação de t-PA e também ativa os fatores V, VIII, XIII e as plaquetas. Recentemente foi demonstrado que a trombina também ativa o sistema inflamatório, especificamente o complemento.

Em um grupo de pacientes que receberam heparina, as amostras de sangue coletadas após a administração da droga e antes do início da CEC, mostraram um aumento da plasmina de cerca de 10 vezes o valor inicial. A plasmina elevou-se de 11,8 U/l para 125,4 U/l (p < 0,0001). Nestes pacientes, os níveis de plasmina antes e depois da administração da heparina correlacionam significativamente com os tempos de sangramento. Em outro grupo de pacientes em que o dímero-D foi dosado, a administração da heparina elevou a concentração do dímero-D em 77% dos pacientes e não produziu alterações em apenas 23% dos casos. Na média a elevação foi pequena mas significativa. Houve um aumento de 571,3 mcg/ml pré-heparina para uma média pós-heparina de 698,5 mcg/ml. A administração da heparina não produziu alterações significativas nos níveis plasmáticos de fibrinogênio, ativador tissular do plasminogênio, plasminogênio, antiplasmina e antitrombina III.

Os dados apresentados demonstram que, nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a administração de heparina, antes da instituição da CEC causa disfunção das plaquetas, manifestada pelo prolongamento do tempo de sangramento e por uma redução na habilidade das plaquetas produzirem tromboxano A2 "in vivo", além de um aumento da fibrinólise, manifestada pelo aumento da concentração plasmática da plasmina e do dímero-D.

Em conclusão: as pesquisas estão oferecendo uma melhor visão nos requisitos estruturais para algumas das diferentes ações da heparina. Pode ser que em breve seja possível produzir um composto de "segunda geração" baseado na estrutura da heparina para isolar as atividades terapêuticas desejáveis e eliminar os efeitos colaterais indesejáveis. A CEC é uma técnica com lugar para o emprego de uma droga capaz de bloquear a cascata da coagulação sem interferir com outras funções das proteinas do sangue.

Referências:
1. Day JRS, Landis RC, Taylor KM. Heparin is much more than just an anticoagulant. J Cardiovasc & Vasc Anesthesia 18; 93-100, 2004.
2. Khuri SF, Valeri R, Loscalzo J, Weinstein MJ et cols. Heparin causes platelet dysfunction and induces fibrinolysis before cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 60: 1008-1014, 1995.
3. Muriithi EW, Belcher PR, Day SP, Menys VC et cols. Heparin-induced platelet dysfunction and cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 69:1827-32, 2000.
4. Despotis GJ, Avidan MS, Hogue Jr CW. Mechanisms and attenuation of hemostatic activation during extracorporeal circulation. Ann Thorac Surg 72:S1821-31, 2001.

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