OBJETIVO: A artéria axilar na atualidade desperta o interesse das equipes como uma alternativa à canulação da artéria femoral, para a realização de cirurgias sobre a aorta. O objetivo do presente estudo foi avaliar a factibilidade, a segurança e a eficácia da canulação da artéria axilar em uma série de pacientes submetidos à cirurgia da aorta ascendente e do arco aórtico.

MÉTODOS:

Entre 1998 e 2002 a circulação extracorpórea via artéria axilar foi tentada em 35 pacientes (28 homens), com idade média de 61 (22-77) anos. A doença subjacente foi a dissecção aórtica aguda do tipo A em 22/35 (63%), dissecção aórtica crônica do tipo A em 2/35 (6%), aneurismas da aorta ascendente em 8/35 (22%), insuficiência aórtica pós prévia substituição da aorta ascendente em 1/35 (3%), pseudoaneurisma após a operação de Bentall em 1/35 (3%) e doença arterial coronária com aterosclerose aórtica severa em 1/35 (3%).

RESULTADOS:

Foi necessário converter a canulação para a artéria femoral em 3 pacientes. Nos demais casos, foi possível alcançar fluxos de perfusão adequados de 2.4 l/min/m2. Não houve complicações pós-operatórias relacionadas à canulação da artéria axilar, tais como, isquemia da extremidade superior, injúria do plexo braquial ou infecção local nas incisões. Não ocorreram novos acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade hospitalar foi de 4/35 (11%).

CONCLUSÃO:

A canulação da artéria axilar é factível, na maioria dos casos e parece ser um método seguro e eficaz na cirurgia da aorta ascendente e do arco aórtico. Várias desvantagens da canulação e da perfusão pela artéria femoral podem ser evitadas.

Trabalho Original:
Schachner T, Laufer G, Vertacnik K, Bonaros N, Nagiller J, Bonatti J. Is the axillary artery a suitable cannulation site in aortic surgery? J Cardiovasc Surg (Torino). 2004 Feb;45(1):15-9.

Uma das grandes dificuldades encontradas pelos profissionais que se dedicam ao exercício de atividades muito específicas ou de subespecialidades, como os perfusionistas por exemplo, é a carência de textos - livros e revistas - capazes de contribuir para uma boa formação e de auxiliar o seu aperfeiçoamento. Este é um problema extremamente complexo que, na maioria das vezes, está relacionado ao descompromisso das grandes companhias editoras em relação às referidas profissões. De um modo geral, os grupos de indivíduos são vistos pelas empresas editoras simplesmente como "mercados". Os pequenos grupos de indivíduos são denominados pequenos mercados; quando representam alguma oportunidade de lucros, recebem a denominação mais pomposa de "nichos de mercado".

Isto significa que uma editora imprime e distribui com facilidade um livro destinado aos advogados, aos pediatras ou aos clínicos gerais, cujas coletividades são grandes e, portanto, constituem um "bom mercado". É fácil imprimir e vender 5 ou 10.000 exemplares de um livro num mercado dessas dimensões. O mesmo não ocorre com os perfusionistas. Constituímos um pequeno "nicho de mercado" com cerca de 500 componentes que fala e lê português correntemente. Um mercado de tão reduzidas dimensões deixa de ser atrativo para qualquer iniciativa editorial, quando o objetivo primordial é o lucro, como ocorre com as editoras estabelecidas no mercado editorial científico.

A comunidade internacional é beneficiada pelas publicações produzidas nos Estados Unidos da América do Norte. Estas, via de regra, tem elevada qualidade porque representam pesquisas ou experiências adquiridas pelo estudo de séries numerosas. Além disso, destinam-se a um mercado de grandes dimensões que extrapola as fronteiras daquele país para alcançar toda uma vasta coletividade que faz do Inglês o seu segundo idioma.

O advento da Internet e, em consequência, da publicação eletrônica, colocou à disposição das comunidades de menores dimensões e com menores recursos, uma poderosa arma, capaz de eliminar diferenças ou defasagens culturais em um curto espaço de tempo. Quando bem utilizada. Ou, em nosso caso, simplesmente quando utilizada.

Na maioria dos países desenvolvidos, as sociedades representativas dos perfusionistas desempenham um papel fundamental na criação e na divulgação de textos do interesse dos seus membros e filiados. Em nosso meio, a participação das sociedades nacionais é ainda mais importante, devido à baixa produção científica. Nossos profissionais ainda não adquiriram o hábito de preparar artigos, resumos, comentários e relatar suas experiências. Nesse contexto, a participação da sociedade representativa deve iniciar com um permanente incentivo à produção científica.

Entretanto, a comunidade dos perfusionistas ainda acredita que a sua sociedade (a nossa sociedade) é uma entidade à parte - materializada ou abstrata - conforme o ponto de vista, da qual se espera a solução de todos os problemas e o equacionamento de todas as dificuldades. Nós não conseguimos perceber que a sociedade somos nós. Todos esperamos alguma coisa da nossa sociedade. Por menor que seja. Contudo, não temos em nós a cultura de servir à coletividade. Poucos perfusionistas já se perguntaram: O que posso fazer pela minha sociedade ? Em verdade, frequentemente achamos que servir à profissão, servir à sociedade e, portanto, servir à nós mesmos é obrigação dos outros; não nossa. Enquanto perdurar essa apatia coletiva, essa expectativa de que o trabalho de terceiros será suficiente para conquistar as nossas metas, estaremos simplesmente deixando desfilar sob os nossos olhos as oportunidades de crescimento e de desenvolvimento. Não há conquistas sem trabalho. Não há trabalho sem formação adequada. Não há formação adequada sem informação científica de boa qualidade. Esta, nós ajudamos a criar diariamente nas salas de cirurgia cardíaca e descartamos, juntamente com o oxigenador e os tubos. Ou, guardamos para uso pessoal e intransferível. Como se a informação científica pudesse ser propriedade privada.

Nunca foi tão fácil. Nunca foi tão simples e tão barato. Falta simplesmente vencer a inércia. Abandonar o individualismo, acordar para a necessidade do trabalho coletivo, planejado e organizado. Com isso teremos textos de boa qualidade, material para a formação profissional e, finalmente, uma verdadeira e reconhecida profissão. Os meios estão ao alcance de qualquer um de nós. Basta estender a mão, arregaçar as mangas e começar a trabalhar.

O conhecimento dos principais mecanismos que regem o funcionamento dos sistemas de monitorização é importante para a melhor compreensão do potencial e das limitações dos métodos, das técnicas e dos equipamentos. A maioria dos sistemas e dos parâmetros de monitorização empregados na cirurgia cardíaca tem aplicação no pré-operatório, na sala de operações e no pós-operatório. Alguns poucos sistemas tem uso mais particular durante o emprego da circulação extracorpórea, enquanto outros, tem mais utilidade antes e logo após aquele procedimento. Este é o caso da oximetria de pulso.

Utilizamos a descrição de SJ Fearnley, do departamento de anestesia do Torbay Hospital, Torquay, UK, homologada pela World Federation of Societies of Anaesthesiologists, para condensar alguns aspectos da oximetria de pulso, de particular interesse para os perfusionistas.

A oximetria de pulso é um método não invasivo de monitorização da saturação arterial de oxigênio, de enorme importância nas práticas cirúrgica e anestésica modernas. Em outras palavras, podemos dizer que a oximetria de pulso indica a percentagem de hemoglobina que está saturada com oxigênio.

O oxímetro de pulso consiste de um sensor especial que é colocado em um dedo ou no lobo da orelha e conectado a um módulo computadorizado. Um lado do sensor emite o sinal luminoso (feixe luminoso) enquanto o lado oposto identifica a quantidade de luz absorvida de cada feixe emitido. A diferença entre ambos é proporcional ao grau de saturação da hemoglobina.

A tela do módulo de monitorização indica a percentagem da hemoglobina saturada com oxigênio que se acompanhada de um sinal audível que representa o pulso arterial. Alguns módulos indicam a curva representativa do fluxo de sangue. O oxímetro de pulso é capaz de detectar a hipóxia antes que o paciente se torne cianótico.

O oxímetro consiste de uma fonte de luz que se origina no sensor com dois comprimentos de onda (650 nm e 850 nm). A luz é parcialmente absorvida pela hemoglobina em quantidades diferentes, conforme o grau de saturação da hemoglobina pelo oxigênio. O processador calcula a absorção nos dois comprimentos de onda e infere a proporção da hemoglobina que está saturada. O oxímetro depende de um fluxo pulsátil e pode produzir um gráfico que informa sobre a qualidade do fluxo. Por essa razão, o oxímetro de pulso não deve ser usado durante o fluxo contínuo produzido pelas bombas de circulação extracorpórea.

Quando o fluxo sanguíneo se torna lento, como na hipovolemia ou em presença de vasoconstrição, o oxímetro pode não funcionar adequadamente. O processador do oxímetro pode distinguir o fluxo pulsátil de outros sinais e separá-los para mostrar apenas as alterações da oxihemoglobina.

Os oxímetros são calibrados na fábrica e podem checar os seus circuitos internos automaticamente, quando são ligados. Estes aparelhos são muito acurados na faixa de saturação de oxigênio que varia de 70 a 100%, com uma pequena variação de 2%. Quando a saturação do sangue arterial está abaixo de 70%, a medida do oxímetro tem menor precisão. O sinal audível também modifica a sua intensidade com as oscilações da saturação o que favorece a detecção precoce de qualquer alteração da oxigenação do sangue arterial.

A amplitude da onda de pulso que o monitor inscreve tem relação com o fluxo sanguíneo. Os oxímetros possuem alarmes audíveis que podem ser regulados para soar quando a saturação de oxigênio ou a frequência do pulso se afastam de uma faixa pré-estabelecida.

A oximetria de pulso pode ser inacurada nas seguintes situações:

1. Uma redução no fluxo sanguíneo pulsátil periférico produzido por vasoconstrição periférica (hipovolemia, hipotensão severa, frio, insuficiência cardíaca, algumas arritmias cardíacas) ou ainda em presença de doença vascular periférica.

2. Congestão venosa, particularmente quando causada por insuficiência tricúspide, pode produzir pulsações venosas capazes de mostrar leituras baixas com o sensor do lobo da orelha. A congestão venosa de um membro também pode afetar a leitura do oxímetro. Em geral, contudo, quando o traçado do fluxo é bom, a leitura do oxímetro é acurada.

3. As luzes dos focos frontais, usados pelos cirurgiões, podem alterar a leitura dos oxímetros e o sinal do aparelho também pode ser interrompido pelas correntes do bisturí elétrico. Os tremores também podem causar dificuldades para a captação do sinal adequado.

4. A oximetria de pulso não pode distinguir as diferentes formas de hemoglobina. A carboxihemoglobina (hemoglobina combinada ao dióxido de carbono) é registrada como hemoglobina com 90% de saturação e 10% de hemoglobina dessaturada. Dessa forma, o oxímetro está superestimando a saturação. A presença de metahemoglobina impede o oxímetro de assinalar com precisão a leitura; esta se aproxima de 85%, independente da saturação verdadeira.

5. O uso do azul de metileno, por qualquer razão, produz uma redução na estimativa da saturação, de curta duração, que deve ser assim interpretada.

6. O esmalte nas unhas pode causar alterações da leitura para menos. A icterícia, a pele escura ou a anemia não alteram a leitura dos oxímetros.

A oximetria de pulso pode ser usada em uma ampla variedade de situações; ela é de particular valor na monitorização contínua da frequência do pulso e da oxigenação do sangue arterial, durante a anestesia e durante as fases de recuperação pós-anestésica e de pós-operatório. A saturação de oxigênio deve sempre ser mantida acima de 95%. Em pacientes com doença respiratória de longa duração ou em pacientes portadores de cardiopatias congênitas cianóticas, a leitura pode ser mais baixa e refletir a severidade da doença existente.

Os oxímetros são amplamente usados nas unidades de terapia intensiva, durante a ventilação mecânica e, frequentemente, detectam problemas com a oxigenação, antes que sejam identificados clinicamente. Podem ser usados como guia no "desmame" dos pacientes dos ventiladores mecânicos e podem auxiliar a avaliar o resultado da oxigenioterapia. Nos diversos procedimentos que exigem apenas uma sedação, os oxímetros de pulso constituem um importante auxiliar para a detecção precoce de hipóxia, produzida por hipoventilação ou por insuficiente suplementação de oxigênio.

Os oxímetros não fornecem informações sobre os níveis de CO2 e, desse modo, tem limitações na avaliação de pacientes em desenvolvimento de insuficiência respiratória devido à retenção de CO2. Raramente os oximetros apresentam erros de leitura e, do mesmo modo que com qualquer outro sistema de monitorização, a leitura dos resultados deve ser interpretada em associação com os dados clínicos do paciente. Entretanto, jamais devemos ignorar uma leitura sugestiva de hipóxia.

A oximetria de pulso pode ser considerada como um grande progresso na monitorização dos pacientes e deve ser utilizada rotineiramente, durante a anestesia e a cirurgia. A expansão do seu uso requer considerações dos custos envolvidos.

A Lista de Discussão do nosso site continua em pleno funcionamento. Uma grande variedade de temas tem sido discutidos por colegas de todos os níveis de experiência. Grandes temas da circulação extracorpórea são analisados por membros de diversos países e serviços. Temos, desse modo, a excepcional oportunidade de comparar opiniões e experiências e, eventualmente, adequar as nossas rotinas de trabalho, à partir das recomendações feitas pelos membros da lista.

Todas as mensagens enviadas à lista são imediatamente distribuidas aos participantes. Diariamente pela manhã, em torno das 08,30 hs, é distribuído um "digest" contendo todas as mensagens enviadas à lista nas últimas 24 horas.

Se você ainda não participa da Lista, faça a sua inscrição o mais rápidamente possível. É simples, fácil e rápido. Veja as instruções e faça a sua inscrição em: Lista de Discussão.