Com uma certa frequência, cardiologistas, anestesistas e cirurgiões proclamam a superioridade dos procedimentos hemodinâmicos, minimamente invasivos ou cirúrgicos sem circulação extracorpórea (CEC) sobre os procedimentos realizados com o concurso da circulação extracorpórea, baseados na idéia, ainda em ampla discussão, de que a circulação extracorpórea é uma intervenção capaz de desencadear uma intensa resposta inflamatória sistêmica do organismo (RISO) que, por seu turno pode determinar complicações severas e, algumas vezes irreversíveis, levando os pacientes ao quadro dramático da síndrome da falência múltipla de órgãos.

Prondzinsky e colaboradores, da Universidade de Martin-Luther, em Haller, Alemanha, realizaram um interessante estudo em que comparam o efeito pró-inflamatório dos procedimentos hemodinâmicos invasivos, como a angioplastia coronária, a circulação extracorpórea e o trauma cirúrgico dos procedimentos de cirurgia cardíaca.

OBJETIVOS

As citoquinas contribuem para o desenvolvimento da síndrome da resposta inflamatória sistêmica ou da falência múltipla de órgãos frequentemente observados após a cirurgia cardíaca realizada com suporte da circulação extracorpórea. Para quantificar a contribuição da resposta induzida pela CEC versus a resposta induzida pelo trauma cirúrgico da cirurgia de pontes aorto-coronárias, examinamos os níveis plasmáticos de citoquinas em 120 pacientes portadores de doença coronariana que foram submetidos a tratamento com e sem o emprego da assistência pela circulação extracorpórea.

MÉTODOS

Os pacientes foram tratados de acordo com um dos seguintes protocolos:

1. intervenção coronária percutânea eletiva sem circulação extracorpórea (n=69),
2. intervenção coronária percutânea com suporte da circulação extracorpórea (n=10), e
3. enxertos de pontes coronárias com suporte da circulação extracorpórea (n=41).

Os níveis de citoquinas (picogramas/mililitro) foram medidos por ensaio de imunoabsorvência enzimática nas amostras de plasma coletadas em vários momentos dos procedimentos. As amostras foram coletadas antes das intervenções e, posteriormente, 1,2,3,6,24,48,72,96 e 120 horas após o início de cada procedimento.

RESULTADOS

A interleucina-6 foi determinada em amostras dos 3 grupos de pacientes. O nível máximo de interleucina-6 foi de 13.6 ± 22,3 pg/ml no grupo da intervenção coronária percutânea, 170,4 ± 165,4 pg/ml no grupo submetido à intervenção coronária percutânea com suporte da circulação extracorpórea e 640,3 ± 285,7 pg/ml no grupo submetido à revascularização coronária cirúrgica com circulação extracorpórea. Os níveis de interleucina-6 foram significativamente diferentes o os intervalos dos limites de confidência de 95% não apresentaram superposição. No grupo da intervenção coronária com suporte da circulação extracorpórea a duração da CEC apresentou boa correlação com a produção de interleucina-6 (r=0,915; P< 0,001), enquanto estes parâmetros não apresentaram correlação nos pacientes submetidos à revascularização coronária com o emprego da circulação extracorpórea (r=0,307; P<; 0,054).

CONCLUSÕES

Estes achados suportam a sugestão de que o trauma cirúrgico e a circulação extracorpórea contribuem para a resposta inflamatória pós-cirurgia cardíaca; contudo, a contribuição do trauma é de maior intensidade. A pequena dimensão da população estudada requer cautela na interpretação e, principalmente, na extrapolação dos resultados encontrados. Esses dados devem ser analisados em conjunto com os resultados a médio prazo dos procedimentos realizados sem o concurso da CEC para que a real importância de cada componente dessa complexa equação seja avaliado com isenção e permita a seleção do melhor procedimento para cada paciente avaliado.

REFERÊNCIA

Prondzinsky R, Knupfer A, Loppnow H, Redling F et al. Surgical trauma affects the proinflammatory status after cardiac surgery to a higher degree than cardiopulmonary bypass. The J Thorac Cardiovasc Surg 129,4,760-6, 2005.

Durante o seminário anual da American Academy of Cardiovascular Perfusion realizado em Janeiro de 2005, na cidade de Tampa, no Estado da Florida, foi realizada uma pesquisa de campo com um grupo de 114 perfusionistas que voluntariamente acederam responder um questionário com 20 perguntas relativas aos principais aspectos profissionais e da prática em suas atividades diárias. O resultado é bastante representativo da prática da Perfusão nos Estados Unidos, nos dias atuais e pode servir de orientação para o nosso contexto. Listamos abaixo as perguntas formuladas e o número de respostas dadas a cada uma delas. Vale lembrar que apesar do número de participantes da pesquisa ser relativamente pequeno, constitui uma amostragem significativa e com toda probabilidade de representar a média da atividade profissional dos perfusionistas americanos.

1. Há quanto tempo pratica perfusão ? Média = 21,2 anos	2. Qual o seu principal cargo como perfusionista ? Chefe = 40,0% Staff = 54,6% Instrutor = 3,6% Outros = 1,8%
3. Quantos casos você realizou pessoalmente como o perfusionista responsável em 2004? Média = 141,1	4. Quantas cirurgias cardíacas foram relaizadas em sua instituição em 2004 ? Média = 825,7
5. Quantos casos foram operados sem CEC em 2004 ? Média = 92,8 Percentual do total = 13,9%	6. Em que percentual houve aumento ou redução dos casos de cirurgia cardíaca em sua instituição no último ano (2004) ? A. Inalterados = 20,4% B. Aumento de 0-10% = 14,8% C. Aumento de 11-20% = 9,3% D. Superior a 20% = 3,7% E. Redução de 0-10% = 33,3% F. Redução de 11-20% = 13,0% G. Redução superior a 20% = 5,6%
7. Descreva as suas condições de emprego. A. Contratado pelo hospital = 41,8% B. Contratado por grupo de perfusão = 41,8% C. Independente = 7,3% D. Contratado pelo grupo cirúrgico = 7,3% E. Contratado pela Universidade = 1,8%	8. Que impacto terá o uso de stents em sua carga de casos nos próximos 12 meses ? A. Sem alteração = 32,0% B. Redução de 5% = 38,0% C. Redução de 10% = 28,0% D. Redução de 20% = 2,0% E. Redução superior a 20% = 0%
9. Você usa oxigenadores revestidos (heparina ou outros) ? SIM = 72,7% NÃO = 27,3%	10. Se você usa oxigenadores revestidos, a melhora dos resultados justifica o maior preço ? SIM = 89,2% NÃO = 10,8%
11. Você usa um circuito revestido para a maioria dos casos (mais de 50%) ? SIM = 50,0% NÃO = 50,0%	12. Se, no momento, você não usa circuitos revestidos, pretende usá-los nos próximos 12 meses ? SIM = 35,7% NÃO = 64,3%
13. Você teria interesse em testar um dos mini-circuitos ? SIM = 60,0% NÃO = 40,0%	14. Em que percentual dos casos você usa recuperação celular ? MÉDIA = 77,7%
15. Qual o volume de prime do seu circuito ? MÉDIA = 1555,1 ml	16. Você sequestra o sangue aspirado pela cardiotomia ? SIM = 46,0% NÃO = 54,0% Em que percentagem dos casos ? MÉDIA = 60,3%
17. Você usa o prime autólogo rápido ? SIM = 43,4% NÃO = 56,6% Lado arterial: Que percentual dos casos ? 67,7% Em que quantidade/volume ? 295,8 ml Lado venoso: Que percentual dos casos ? 61,9% Em que quantidade/volume ? 373,1 ml. Combinado: Que percentual dos casos ? 56,6% Em que quantidade/volume ? 695,5 ml	18. Que proporção dos seus casos são atualmente realizados com o emprego da drenagem venosa assistida por vácuo ? A. Nenhum = 45,5% B. Menos de 10% = 25,5% C. Entre 11 e 25% = 9,1% D. Entre 26 e 50% = 1,8% E. Entre 51 e 75% = 3,6% F. Mais de 76% = 14,5%
19. Quantos procedimentos com gel de plaquetas você realizou em 2004 ? MÉDIA = 69,3%	20. Que percentagem dos procedimentos com gel de plaquetas foram usadas em: Procedimentos cardíacos = 54,1% Procedimentos ortopédicos = 47,6% Cicatrização de feridas = 11,4%

Acreditamos que os dados acima coletados e tabulados seja úteis para uma avaliação, ainda que superficial, do volume e da natureza do trabalho dos perfusionistas em atividade nos Estados Unidos.

REFERÊNCIA

The Academy Newsletter. Spring 2005. American Academy of Cardiovascular Perfusion. Jan-Mar 2005.

A influência da circulação extracorpórea sobre o funcionamento cerebral é um tema que ocupa as mesas de discussões com grande frequência. Déficits neuropsiquiátricos da esfera cognitiva são, não raramente, atribuidos aos efeitos deletérios da CEC. Esses indícios funcionam como propulsores adicionais do emprego das técnicas da cirurgia de revascularização do miocárdio sem o uso da CEC, mesmo diante de alguns dados recentes que mostram que as anastomoses construídas com o coração parado e em suporte circulatório oferecem melhor qualidade de sobrevida que as anastomoses realizadas com o coração batendo o que, até certo ponto, constitui um resultado esperado.

O estudo de Selnes e colaboradores da Escola de Medicina da Universidade de Johns Hopkins, no Estado de Maryland, Estados Unidos da América do Norte, traz preciosas informações porque compara o progresso cognitivo dos pacientes operados com o auxílio da CEC com pacientes coronariopatas não submetidos a nenhum procedimento cirúrgico, como um excelente grupo controle.

OBJETIVOS

A cirurgia de enxertos coronários tem sido associada com o declínio cognitivo precoce e tardio mas a interpretação de estudos prévios tem sido limitada pela falta de grupos controle apropriados. Nós comparamos as alterações no desempenho cognitivo desde a linha de base até 3 anos em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (com CEC) com o desempenho de um grupo controle de pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de doença coronária mas sem serem submetidos à tratamento cirúrgico.

MÉTODOS

Pacientes submetidos à revascularização do miocárdio por meio da construção de pontes coronárias (n=140) e um grupo não cirúrgico com o mesmo perfil demográfico (n=92) completaram a avaliação neuropsicológica no início do estudo e foram acompanhados prospectivamente aos 3, 12 e 36 meses. O desempenho cognitivo foi avaliado com uma bateria de testes neuropsicológicos capazes de medir o domínio cognitivo da atenção, linguagem, memória visual e verbal, visuopatias, funções executivas e velocidades psicomotoras e motoras. As análises estatísticas foram realizadas de dois modos: usando os dados de todos os indivíduos testados e usando um modelo introdutor de observações perdidas para os indivíduos que abandonaram o acompanhamento.

RESULTADOS

Ambos os grupos de pacientes (operados e grupo controle) apresentaram melhoras em relação ao ponto inicial do estudo até o primeiro ano, com melhora adicional entre 1 e 3 anos para alguns testes cognitivos. O grupo de pacientes revascularizados apresentou maiores índices de melhora, estatisticamente significativos em relação ao grupo controle para alguns subtestes e teve um curso longitudinal comparável para os demais testes realizados. Ambos os grupos estudados apresentaram uma tendência ao declínio, não significativa, aos 3 anos de estudo, em algumas medidas mas as diferenças entre os grupos no total, não foram estatisticamente significativas.

CONCLUSÕES

O desempenho neuropsicológico prospectivo longitudinal dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização com enxertor coronários não difere do desempenho de um grupo comparavel de pacientes com doença coronária em 1 a 3 anos após o início da avaliação. Estes achados sugerem que o declínio cognitivo tardio após a cirurgia de coronárias previamente publicado pode não ser específicamente relacionado ao uso da circulação extracorpórea e sim, pode também ocorrer em pacientes com fatores de risco semelhantes para o aparecimento e desenvolvimento de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.

REFERÊNCIA:

Selnes OA, Grega MA, Borowicz LM, et al. Cognitive outcomes three years after coronary artery bypass surgery: A comparison of on-pump coronary artery bypass graft surgery and nonsurgical controls. Ann Thorac Surg 79:1201-9, 2005.

Há uma grande quantidade de informações na literatura relacionada à tecnologia extracorpórea que tratam de ações especificamente desempenhadas por um grupo de agentes químicos genericamente chamado de citoquinas ou citocinas. Como temos visitantes que desejam conhecer um pouco mais detalhadamente o que fazem e para que servem as citoquinas, vamos procurar identificar esses aspectos gerais com um pouco mais de detalhes.

As citoquinas (ou citocinas) são um grupo de proteinas ou glicoproteinas de baixo peso molecular (abaixo de 30.000 Dalton) que atuam mediando interações complexas entre as células linfoides, as células inflamatórias e as células hematopoiéticas. Trocando em miúdos, as citoquinas funcionam, principalmente, como mensageiros. Ou seja, quando alguma coisa precisa ser feita por um grupo celular, uma célula linfoide produz e libera uma citoquina que encontra a célula que deve atuar e liga-se à ela que, então passa a executar a tarefa necessária. Sob essa perspectiva as citoquinas funcionam como os "garotos de recado" ou, mais modernamente, como os "moto-boys", levando mensagens específicas de uma célula para outra, sem errar o endereço ou a mensagem.

As principais funções das citoquinas são:

1. contribuem para a diferenciação e a maturação de células do sistema imunitário;
2. contribuem para a comunicação entre as células do sistema imunitário, e
3. em certos casos, contribuem para o direto desempenho de determinadas funções.

Existem muitas citoquinas conhecidas e, certamente, muitas outras por serem descobertas. Como as primeiras citoquinas encontradas no organismo tinham a função de levar mensagens químicas de um tipo de leucócitos para outro tipo de leucócitos, essas substâncias foram denominadas interleucinas, ou seja, substâncias que servem para fazer a comunicação entre leucócitos. Hoje são conhecidas várias interleucinas, das quais, a maioria, tem a propriedade de estimular os leucócitos a desempenhar as suas funções na defesa do organismo contra um agente agressor. Como a atuação dos leucócitos na defesa do organismo constitui o processo da inflamação, essas citoquinas inicialmente denominadas interleucinas também são conhecidas como citoquinas ou agentes pró-inflamatórios. São substâncias que anunciam o processo inflamatório e sua concentração no sangue tem alguma relação com a intensidade do processo inflamatório. A literatura especializada prefere a denominação das citoquinas pela atividade que exercem, para facilitar a transmissão das idéias. Por essa razão, as citoquinas pró-inflamatórias continuam a receber a denominação de interleucinas, das quais as mais comuns são a interleucina-1, interleucina-6 e interleucina-8. Uma interleucina, entretanto, transmite uma mensagem às células encarregadas de diminuir a intensidade dos fenômenos inflamatórios e por isso ela é denominada interleucina anti-inflamatória (interleucina-10).

A denominação interleucina é imprópria porque outros tipos celulares também produzem essas substâncias. As quimiocinas, por exemplo, são um tipo de citoquina de baixo peso molecular com ação na resposta inflamatória e na quimiotaxia dos fagocitos, para a destruição dos agentes invasores ou agressores do organismo. Apesar de tudo, as células do sistema imunológico são as grandes produtoras das citoquinas

Algumas citoquinas podem ter efeitos múltiplos, ou seja, podem atuar sobre diversos tipos celulares. Diversas citoquinas podem exercer o mesmo efeito e, ainda, um mesmo efeito pode ser produzido pela associação de duas ou mais citoquinas. Finalmente, certas citoquinas podem inibir o efeito de outras. O efeito mais importante das citoquinas pode ser o trabalho de mensageiro intercelular com atuação na maturação e na amplificação da resposta imunológica, ao unir-se aos seus receptores específicos. Existem diversos tipos de receptores de citoquinas que podem, de um modo geral, agrupar-se em 5 famílias, dependendo da estrutura química e das funções exercidas.

O espectro das funções das citoquinas é amplo. Seu conhecimento ajuda os perfusionistas a conhecer melhor a intimidade da resposta inflamatória sistêmica do organismo ligada à circulação extracorpórea. Esse conhecimento é importante porque já há estudos que demonstram a existência de bloqueadores das citoquinas. Estes bloqueadores, na prática, nada mais seriam que substâncias capazes de inibir as funções das citoquinas pró-inflamatórias e, diretamente, eliminar ou, pelo menos, minimizar os efeitos da resposta inflamatória sistêmica do organismo.

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