As hemorragias que ocorrem no período pós-operatório imediato da cirurgia realizada com o suporte da circulação extracorpórea, excluídas as causas cirúrgicas, tem sua origem nas alterações da hemostasia induzidas pela CEC. Estas por sua vez, são de natureza variada e, frequentemente, envolvem múltiplos fatores. Com o objetivo de investigar os efeitos da administração do fator VII ativado produzido por manipulação genética (fator VII recombinante) Didomenico e colaboradores [1] elaboraram um interessante estudo que resumimos a seguir.

O sangramento pós-operatório é uma complicação comum que ocorre imediatamente após a realização de cirurgia cardio-torácica que requer a utilização da circulação extracorpórea. Complicações hemorrágicas severas que requerem a administração de derivados do sangue, drogas hemostáticas e mesmo reoperações associam-se a consideravel morbidade, mortalidade e consumo de recursos. A terapia com o fator VII recombinante ativado (rFVIIa) pode ser uma estratégia eficaz de tratamento para os pacientes com sangramento refratário.

Os autores relatam o uso com sucesso do rFVIIa no tratamento de hemorragias pós-operatórias severas e resistentes aos tratamentos comumente empregados, após cirurgia para correção de aneurismas aórticos em dois pacientes portadores da síndrome de Marfan. Em ambos os pacientes procurou-se evitar a re-exploração cirúrgica e o estado clínico dos pacientes foi estabilizado após a administração do rFVIIa. Em um paciente a hemostasia foi obtida rapidamente, em questão de poucos minutos, enquanto no outro paciente a hemostasia ocorreu gradualmente, ao longo de várias horas.

Incluindo a experiência pessoal dos autores com esses dois casos, o uso do rFVIIa foi relatado em 20 pacientes submetidos à CEC para realização de cirurgia cardio-torácica. A hemostasia foi obtida em todos os pacientes. Em 14 pacientes (70%) a hemostasia foi obtida rapidamente em seguida à administração de uma única dose de rFVIIa (dose média = 57 mug/kg). Nos demais 6 pacientes, a hemostasia foi obtida gradualmente após uma média de 3 doses (dose média cumulativa de 225 muc/kg). Dois pacientes apresentaram complicações trombo-embólicas após a administração do rFVIIa (um caso fatal) e, no outro paciente suspeitou-se de trombose intracoronária, sem confirmação.

Nos pacientes que apresentam complicações hemorrágias severas no período pós-operatório imediato após o emprego da circulação extracorpórea refratárias ao tratamento convencional com a reposição de sangue e seus produtos, agentes hemostáticos e reoperações, o emprego do rFVIIa deve ser considerado.

REFERÊNCIA

Didomenico RJ, Massad MG, Kpodonu J, Navarro RA, Geha AS. Use of Recombinant Activated Factor VII for Bleeding Following Operations Requiring Cardiopulmonary Bypass. Chest 127(5):1828-35, 2005.

A predisposição dos indivíduos diabéticos ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares implica em que uma parcela variável dos pacientes que buscam tratamento cirúrgico, especialmente para revascularização do miocárdio, também apresenta diabetes mellitus. Além disso, o stress e o trauma da anestesia, da cirurgia e da circulação extracorpórea podem elevar os níveis sanguíneos da glicose mesmo nos indivíduos sadios, sob o ponto de vista da presença de diabetes. Smith e colaboradores estudaram o assunto e publicaram suas conclusões que descrevemos resumidamente a seguir.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o controle intra-operatório da glicose. O estudo foi prospectivo e não cego, realizado em um centro de cuidados terciários. Participaram do estudo pacientes diabéticos (n=17) e pacientes não diabéticos (n=23) submetidos à cirurgia cardíaca.

Os pacientes diabéticos receberam um regime de insulina modificado que consistiu em uma infusão a velocidade fixa de 10 U/m2/hora e uma infusão variável de glicose a 10%, ajustada para manter a glicemia entre 101 e 140 mg/dl.

A glicemia basal foi mais elevada nos pacientes diabéticos do que nos não diabéticos (203 +/- 27 versus 117 +/- 3 mg/dl, p < 0.005). Após a linha de base, os níveis de insulina foram aumentados nos diabéticos para 410 a 568 muU/mL. Os níveis correspondentes de insulina nos pacientes não diabéticos foram de 12 a 40 muU/mL. Em comparação com a linha de base, a glicemia reduziu-se em 10 +/-29% nos diabéticos durante a perfusão hipotérmica e aumentou em 21 +/- 30% nos não diabéticos (p < 0,005). Após a saída de perfusão, os níveis de glicose foram mais baixos nos diabéticos (137 +/- 12 mg/dL) versus nos não diabéticos (162 +/- 8 mg/dL) (p < 0,005).

Nove diabéticos tiveram controle glicêmico adequado durante a perfusão hipotérmica (glicose 123 +/- 8 mg/dL, insulina 550 +/- 68 muU/mL, velocidade de infusão da glicose 1,87 +/- 0,29 mg/kg/min), 6 alcançaram o controle adequado próximo ao final da cirurgia (glicose 147 +/- 8 mg/dL, insulina 483 +/- 86 muU/mL. velocidade de infusão de glicose de 0,35 +/- 0,05 mg/kg/min) e dois pacientes nunca alcançaram o controle da glicose.

Os diabéticos com glicemia inicial superior a 300 mg/dL não alcançaram um adequado controle da glicemia. Quatro diabéticos (3 com insuficiência renal) necessitaram injeção de glicose a 50% após a perfusão para tratamento de hipoglicemia.

O controle adequado da glicemia transoperatória pode ser obtido na maioria dos pacientes diabéticos pelo emprego de uma técnica modificada de administração de insulina, quando a glicemia inicial é inferior a 300 mg/dL.

Ressaltamos que o presente estudo e outros que tratam do mesmo tema indicam a facilidade com que os pacientes diabéticos apresentam elevação dos níveis de glicose sanguínea quando submetidos à procedimentos cirúrgicos de grande porte, especialmente, quando se emprega a circulação extracorpórea. é necessário que a glicemia seja acompanhada durante o procedimento e o uso de insulina seja feito para manter os níveis da glicose controlados, enquanto o paciente se encontra na sala de operações.

REFERÊNCIA

Smith CE, Styn NR, Kalhan S, Pinchak AC, Gill IS, Kramer RP, Sidhu T. Intraoperative glucose control in diabetic and nondiabetic patients during cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 19(2):201-8, 2005.

Lin e colaboradores do Departamento de Cirurgia da Universidade Nacional de Taiwan [1] relataram seus resultados com o tratamento cirúrgico de pacientes portadores de cirrose hepática.

Até há poucos anos, a cirurgia cardíaca era pouco frequentemente realizada em pacientes portadores de cirrose hepática, devido à elevada incidência de complicações e à alta mortalidade. Algumas séries com poucos casos de pacientes cirróticos apresentavam mortalidade próxima dos 100%, mostrando que os pacientes com essa patologia hepática não deviam ser considerados candidatos aos diversos procedimentos oferecidos pela cirurgia cardíaca.

Em anos mais recentes, contudo, o prognóstico da doença hepática e da cirurgia cardíaca nos portadores de doenças hepáticas apresentaram melhoras que estimularam novos estudos em pacientes cirróticos.

OBJETIVO

A cirurgia cardíaca foi infrequentemente realizada em pacientes com cirrose hepática e seus resultados clínicos foram relatados em apenas algumas poucas séries. Os autores procuraram avaliar os resultados clínicos da cirurgia cardíaca em pacientes portadores de cirrose hepática de origem não cardíaca.

MÉTODOS

Os dados foram coletados retrospectivamente. Dados do pré-operatório, do intra-operatório e do pós-operatório foram coletados dos prontuários dos pacientes. A severidade da cirrose hepática foi avaliada segundo a classificação de Child-Pugh. Esta classificação divide os pacientes cirróticos em 3 grupos: A, B e C, conforme a severidade da doença. O grupo A inclui os pacientes com cirrose hepática leve. O grupo B compreende os pacientes com cirrose hepática moderada a severa enquanto o grupo C concentra os cirróticos graves.

RESULTADOS

Entre Janeiro de 1993 e Maio de 2004, dezoito pacientes com cirrose hepática foram submetidos à cirurgia cardíaca no hospital dos autores. Treze pacientes tinham hepatite infecciosa a vírus e os demais 5 casos de cirrose eram relacionados ao álcool. Treze pacientes foram classificados no grupo A, 4 eram do grupo B e 2 pacientes se encontravam no grupo C. Dezesseis pacientes foram submetidos à cirurgia com o emprego da CEC, enquanto dois pacientes foram submetidos à revascularização do miocárdio sem CEC. A mortalidade hospitalar global foi de 6% e não houve óbitos em 5 pacientes da classe B e C. A incidência de complicações severas foi de 38% nos pacientes do grupo A e foi de 80% nos pacientes dos grupos B e C.

CONCLUSÕES

Embora as complicações pós-operatórias sejam comuns, a cirurgia cardíaca pode ser realizada com segurança em pacientes com cirrose hepática leve ou avançada.

COMENTÁRIOS

Até o presente relato, a maioria dos autores que discutiram o tema da cirurgia com CEC em pacientes cirróticos relataram complicações em 89 a 100% dos pacientes e mortalidade entre 50 e 100%, o que fazia com que os pacientes cirróticos fossem rejeitados pelas equipes de cirurgia. A falta de adequada metabolização hepática é responsável pela deficiência da maioria dos fatores de coagulação que, em associação com outros fatores, faz com que as complicações hemorrágicas sejam muito frequentes e, quase sempre, de grande magnitude. É preciso levar esse aspecto em consideração no trabalho analisado porque a maioria dos pacientes foi classificada no grupo A, que apresenta cirrose leve e que, em conseuquência, tem reserva das funções hepáticas, provavelmente suficientes para preservar a produção das proteinas do sistema de coagulação. Apesar disso, a anticoagulação e sua monitorização adequadas devem ser as maiores dificuldades para os perfusionistas, durante a circulação extracorpórea em pacientes portadores de cirrose hepática especialmente a cirrose produzida por alcoolismo crônico, em contraposição à cirrose produzida pela hepatite C e outra variantes viróticas, como acentuam os autores do trabalho.

REFERÊNCIA:

Lin CH, Lin FY, Wang S-S et al. Cardiac surgery in patients with liver cirrhosis. Ann Thorac Surg 79:1551-4, 2005.

Rodrigues RA e colaboradores da Universidade de Otawa, no Canadá, realizaram um interessante estudo com o objetivo de determinar os efeitos da técnica do perfusionista na embolização cerebral, durante a circulação extracorpórea. Os autores usarama monitorização cerebral pelos sinais transitórios de alta intensidade através do Doppler transcraniano e verificaram que em certos momentos da perfusão, a atuação do perfusionista determinava o aparecimento dos sinais que indicavam a ocorrência de microembolias.

As intervenções do perfusionista que mais determinavam o aparecimento de microembolia cerebral foram a "purga" da torneira de coleta de amostras, a injeção de drogas no oxigenador e a coleta de amostras de sangue do reservatório do oxigenador quando o nível do perfusato era inferior a 800 ml.

Os autores recomendam evitar a purga na coleta de amostras, recomendam administrar drogas em infusão contínua ao invés de "bolus" e, finalmente, manter o nível do reservatório venoso acima dos 800 ml em pacientes adultos.

REFERÊNCIA:

Rodriguez RA, Williams KA, Babaev A et cols. Effect of perfusionist technique on cerebral embolization during cardiopulmonary bypass. Perfusion 20: 3-10, 2005.

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