A anticoagulação para a circulação extracorpórea, o trauma, o contato com as superfícies do circuito e a liberação das cinicas indutoras da resposta inflamatória sistêmica do organismo podem contribuir para que certos distúrbios da coagulação, apesar de pouco frequentes, tenham suas manifestações exacerbadas. Essa possibilidade implica em que os perfusionistas e intensivistas devam estar preparados para lidar com os distúrbios da hemostasia e da coagulação que podem surgir inesperadamente ao curso ou, como ocorre mais comumente, ao final de um procedimento cirúrgico em que a circulação e a respiração foram sustentadas por uma perfusão tecnicamente bem conduzida.

A síndrome antifosfolipídica consiste na presença de níveis elevados de anticorpos contra os fosfolipídeos aniônicos das membranas celulares, dos quais os mais comumente encontrados são a anticardiolipina e outros com atividade anticoagulante [1].

Massoudey e colaboradores [2] descreveram seus achados com o tratamento de 5 pacientes portadores da síndrome antifosfolipídica, encontrados dentre 5706 pacientes submetidos à CEC entre Março de 1999 e Março de 2004. Segundo seu relato, a síndrome antifosfolipídica é uma rara disfunção da coagulação associada à ocorrência de fenômenos trombóticos arteriais e venosos recorrentes. Os autores analisaram a sua experiência com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC. Em três dos 5 casos o diagnóstico foi estabelecido antes da cirurgia, enquanto os dois casos restantes foram identificados após o procedimento cirúrgico.

MÉTODOS

Entre Março de 1999 e Março de 2004, cinco pacientes portadores de síndrome antifosfolipídica foram submetidos à cirurgia cardíaca com CEC. Os dados desses pacientes foram analisados retrospectivamente, bem como o seu curso operatório e pós-operatório imediato e tardio.

RESULTADOS

Os procedimentos realizados foram transplante de coração e pulmão no paciente 1, endoventriculoplastia e revascularização coronária no paciente 2, ressecção bi-ventricular de fibrose endoventricular e trombos no paciente 3, plastia da válvula mitral e revascularização do miocárdio no paciente 4 e substituição da válvula mitral e fechamento do forame ovale no paciente 5. Houve três óbitos peri-operatórios (pacientes 1,2, e 3). Dois dos pacientes com diagnóstico firmado no pré-operatório sobreviveram à cirurgia (pacientes 4 e 5). Nestes pacientes apenas a metade da dose de protamina (paciente 4) ou nenhuma protamina (paciente 5) foi administrada para reduzir a probabilidade de complicações tromboembólicas pós-operatórias. Um ano após a cirurgia apenas o paciente 4 estava vivo, sendo que o paciente 5 faleceu em consequência de tromboembolias intestinais.

No paciente 1, durante a cirurgia ocorreu coagulação do circuito extracorpóreo que produziu microembolização periférica e todo o circuito da CEC precisou ser substituído. Esse paciente faleceu 10 horas após a cirurgia em um quadro de falência miocárdica. O TCA permaneceu elevado após a cirurgia, em 4 dos 5 pacientes. O sangramento pelos drenos, contudo, estava dentro dos limites esperados.

CONCLUSÕES

Os pacientes com a síndrome antifosfolipídica submetidos à cirurgia cardíaca constituem um subgrupo de elevado risco. Desse modo, apesar de rara, a síndrome antifosfolipídica pode ser um tema crítico na cirurgia cardíaca. Alguns pacientes cardíacos com complicações tromboembólicas pós-operatórias inexplicadas, como oclusão de enxertos, podem ser portadores não diagnosticados da síndrome antifosfolipídica.

REFERÊNCIAS

1. Carsons S, Belilos E. Antiphospholipid syndrome. E-medicine:
http:// www.emedicine.com/med/topic2923.htm 9 Julho 2005.
2. Massoudy P, Cetin SM, Thielmann M, et al. Antiphospholipid syndrome in cardiac surgery - an underestimated coagulation disorder ? European Journal of Cardio-thoracic surgery 28:133-137, 2005.

O suporte circulatório empregado em neonatos, lactentes e crianças maiores após a correção de cardiopatias congênitas foi introduzido na prática clinica em 1973, para sustentar as funções circulatórias em uma criança submetida à correção total da tetralogia de Fallot. Os registros da organização ECLS (extracorporeal life support) indicam que, dentre as crianças que não se consegue retirar da circulação extracorpórea após a correção de cardiopatias congênitas, a sobrevida hospitalar oscila entre 37 - 42%. Admite-se que os progressos da cirurgia e da perfusão, bem como a modernização da tecnologia e dos métodos de suporte circulatório, nos últimos anos, podem ter modificado aqueles resultados.

MÉTODOS

Com o objetivo de verificar o resultado do suporte circulatório pediátrico após a cirurgia cardíaca, Alsoufi [1] e colaboradores revisaram retrospectivamente os dados de 671 crianças operadas em seu serviço, entre janeiro de 2001 e outubro de 2003, com a finalidade de identificar os fatores que favoreciam a sobrevida dos pacientes que necessitaram de suporte mecânico, para a saída de perfusão.

RESULTADOS

Dentre os 671 pacientes analizados, 5,36% (36/671) receberam suporte vital extracorpóreo após a cirurgia. As idades variaram de um dia a oito anos, sendo que 34 pacientes tinham idade inferior a 30 dias. Os pacientes foram divididos em quatro grupos. O grupo 1 consistiu de 13 pacientes que receberam um suporte ventricular eletivamente, sem a interposição de um oxigenador (dispositivo de assistência univentricular) após a correção de diversas formas de ventrículo único. O grupo 2 foi constituido por 16 pacientes que necessitaram do emprego de ECMO após a cirurgia, em virtude de disfunção hemodinâmica. O grupo 3 consistiu de 2 pacientes que necessitaram de suporte ventricular esquerdo após a correção de patologias com a presença de dois ventrículos, mas não necessitaram suporte biventricular (ECMO). Finalmente, o grupo 4 consistiu de 5 pacientes que necessitaram conversão do dispositivo de assistência ventricular para o ECMO.

No comjunto, 28 pacientes (78%) foram "desmamados" e removidos do suporte mecânico com sucesso, dos quais 24 (67%) receberam alta hospitalar. A sobrevida nos grupos 1, 2, 3 e 4 foi de 100%, 50%, 100% e 20%, respectivamente. A análise dos fatores univariáveis associados à sobrevida foram a idade, o peso, o tipo de dispositivo usado para a assistência ventricular, a duração da assistência, a presença de ventrículo único, a re-exploração cirúrgica,o número e o tipo de complicações, como sepsis, insuficiência renal e insuficiência pulmonar.

CONCLUSÕES

O acúmulo de dados referentes ao emprego do suporte circulatório mecânico após constatar a impossibilidade da saída de perfusão, nos casos de falência univentricular ou biventricular (ECMO), é importante para permitir a comparação com os resultados obtidos por outros centros e conferir maior uniformidade a um sistema de registro central. Acreditamos que a base de dados da ECLS deva ser ajustada para acomodar as diferentes aplicações da assistência circulatória mecânica e oferecer um padrâo de comparação para os variados subgrupos de pacientes na idade neonatal e nos lactentes.

REFERÊNCIA

Alsoufi B, Shen I, Karamlou T, Giacomuzzi C, et al. Extracorporeal life support in neonates, infamts, and children after repair of congenital heart disease: modern era results in a single institution. Ann Thorac Surg 80: 15-21, 2005.

O uso de esteroides na CEC pediátrica é aceito pela maioria dos serviços. As doses, o momento da administração e a frequência com que a droga deve ser administrada, contudo, ainda são fruto de controvérsias. Até mesmo os resultados desse tratamento ainda não são compreendidos completa e uniformemente. O presente estudo contribui para ilustrar uma visão panorâmica do problema.

OBJETIVOS:

A Administração de esteroides antes das operações cardíacas pediátricas com circulação extracorpórea tem sido demonstrada como capaz de modular a resposta inflamatória sistêmica e reduzir a injúria miocárdica. Nós estudamos a hipótese de que as práticas correntes de administrar esteroides entre os centros de cirurgia cardíaca pediátrica são altamente valiosas.

MÉTODOS E RESULTADOS:

Uma pesquisa foi enviada a mais de 130 membros e 70 instituições participantes da Sociedade de Terapia Intensiva Cardíaca Pediátrica. Trinta e seis questionários foram retornados por 14 centros internacionais e 22 centros domésticos. Cumulativamente, estes centros tratam mais de 11.000 pacientes cardiopatas por ano. Noventa e sete por cento (35 de 36) destes centros confirmam o uso de esteroides antes da CEC, dos quais apenas 40% (14 de 35) administram esteroides a todos os pacientes. Dos 21 centros que usam esteroides seletivamente, 12 usam apenas para neonatos, 5 usam os esteroides baseados nas preferências dos cirurgiões e 4 usam os esteroides quando antecipam perfusões com mais de duas horas de duração ou quando fazem parada circulatória hipotérmica. Dos 35 centros que usam esteroides, 11 administram uma dose única no prime do circuito, 18 administram uma única dose ao paciente e 6 usam doses múltiplas. O intervalo das doses de esteroides é variável: 12 centros administram uma dose na indução anestésica; 6 centros administram a dose entre 2 e 12 horas antes da operação. O regime de administração nos 6 centros que usam doses múltiplas antes da CEC são os seguintes: administração na indução e no prime (2 centros); 12 horas antes da cirurgia e na indução anestésica (1 centro), no perfusato, na indução e 6 horas antes da cirurgia (1 centro), no prime e à meia-noite antes da cirurgia (1 centro), prime, duas e oito horas antes da operação (1 centro). Oito centros continuam a administração de esteroides após a CEC.

CONCLUSÃO:

Embora quase todos os centros investigados administram esteroides antes da CEC, o tipo, a dose, a rota e o momento da administração são muito variáveis. As inconsistências nesses dados e a literatura pediátrica permitem a realização de um grande estudo multicêntrico para avaliar os riscos e os benefícios da administração de esteroides antes da circulação extracorpórea pediátrica.

REFERÊNCIA:

Steroid Use Before Pediatric Cardiac Operations Using Cardiopulmonary Bypass: An International Survey of 36 Centers. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jul;6(4):441-444

O criador do sistema coração-pulmão artificial que permitiu a realização da circulação extracorpórea, John Gibbon, trabalhou em seu projeto durante mais de 20 anos, até conseguir um aparelho capaz de substituir as funções cardiovasculares de um ser humano adulto. Gibbon operou quatro pacientes. Desses, apenas uma jovem sobreviveu à operação e, desse modo, entrou para a história como a primeira pacientes submetida à cirurgia intra-cardíaca com sucesso, com o emprego da circulação extracorpórea para o fechamento de uma comunicação interatrial.

Os relatos históricos citam a jovem como sendo Cecilia Bavolek, com 18 anos à época da operação. Entretanto, consultando os documentos do Jefferson Hospital (figura 1), onde a operação foi realizada, podem-se constatar as seguintes ocorrências:

1. A paciente era cliente do Dr. Donald B. Lewis que a encaminhou ao Jefferson Hospital com a seguinte guia de internação:
Ao Jefferson Hospital:

Favor internar a Srta. Celia Bivalek no serviço do Dr. John Gibbon para cirurgia do coração. No momento a paciente apresenta uma estenose mitral bem compensada.

A autorização para a cirurgia foi assinada pela mãe e pela irmã da paciente, Mary Bavolek e Josephine Bavolek, respectivamente.

Tendo em vista que os sobrenomes da mãe e da irmã da paciente eram o mesmo Bavolek é improvável que a paciente, em verdade, se chamasse Bivalek, como o Dr, Lewis escreveu na guia de internação. E, por tratar-se de nome pouco usado dentre os americanos, é também altamente provável que com a emoção de encaminhar uma jovem de 18 anos para uma cirurgia nunca antes realizada, o Dr. Lewis tenha escrito Celia em lugar de Cecilia. Considerando certas estas duas interpretações, Cecilia Bavolek foi encaminhada para a cirurgia com o diagnóstico de estenose mitral compensada.

A revisão pré-operatória do caso, durante a internação da paciente no serviço do Dr. Gibbon, certamente permitiu a identificação correta da lesão - comunicação interatrial - cujo tratamento constituiu o primeiro bem sucedido, na história da cirurgia cardíaca sob visão direta com o emprego da circulação extracorpórea.

Se considerarmos correto o diagnóstico do Dr. Lewis: estenose mitral bem compensada, em uma jovem com 18 anos em 1953, muito provavelmente não havia indicação para um tratamento cirúrgico. Entretanto, aceitando-se que o Dr. Lewis tenha considerado que a jovem tinha indicação cirúrgica, à época em que o tratamento foi feito, a cirurgia adequada seria a valvotomia mitral fechada.

A história e, principalmente, a repetição dos dados históricos pode, às vezes, distorcer certos detalhes e modificar o significado dos fatos. A história consagra que Cecília Bavolek foi submetida à correção de uma CIA com circulação extracorpórea realizada pelo casal John e Mary Gibbon em Maio de 1953. Os documentos, apesar de importantes, nem sempre registram os fatos exatamente da forma como ocorreram. Para prejuízo da história e benefício da família Bavolek.

Figura 1.

Cópia do pedido de internação de Celia Bivalek assinado pelo Dr. Donald Lewis.

REFERÊNCIA:

Galletti PM, Mora CT. Cardiopulmonary bypass: The historical foundation, the future promise. In Mora CT, Editor. Cardiopulmonary Bypass. Principles and techniques of extracorporeal circulation. Springer, New York, 1995.

É com grande pesar que informamos o falecimento do Dr. Félix Eduardo Fabrykant, ocorrido no dia 8 de Julho, na cidade de Buenos Aires, onde residia. Félix foi um cirurgião com extremo interesse em circulação extracorpórea. Foi o grande incentivador da CEC na Argentina e um dos criadores do CAPAC (Capítulo Argentino de Perfusión y Asistencia Circulatória), destinado a congregar os perfusionistas de seu país e promover o seu engrandecimento profissional. Félix sempre foi uma figura ímpar na perfusão. Seus trabalhos e conferências tinham a profundidade e a clareza de quem conhece amplamente o temário da atividade que exerce. Era um dos mais renomados conhecedores da fisiologia cardiovascular em todos os seus aspectos e da fisiologia humana em geral.

Félix foi um dos grandes propulsores dos perfusionistas argentinos e, por extensão, dos perfusionistas latinoamericanos. Em todas as discussões em que haviam interesses profissionais em pauta, a posição de Félix, invariavelmente, era em favor dos perfusionistas.

Félix foi um dos criadores da única Escola de Perfusão da Argentina, junto à Universidade de Buenos Aires, onde ministrava suas aulas com grande maestria, para o melhor aproveitamento dos seus discípulos.

Seu temperamento afável, sua elegância britânica e sua extrema modéstia constituiam, para os que não o conheciam, uma cortina que, quase sempre por poucos segundos, ocultava o brilhantismo de seu cérebro privilegiado. Félix era um parceiro de quem precisava de parcerias. Era um companheiro de quem precisava companhia. Era um amigo de quem precisava amizades. Era um colaborador de quem precisava colaboração. Sem nunca pedir nada em troca. Félix servia a todos, pelo simples prazer de servir e fazia parecer que estava honrado em poder servir o quanto se fizesse necessário.

Quantas e quantas vezes nos socorríamos de Félix para resolver problemas, aparar arestas ou minimizar dificuldades. Nunca ouvimos a palavra não de sua voz. Sempre estava com os amigos, em todos os momentos e em todas as circunstâncias.

Com a mesma doçura que cuidava da família, Félix atendia aos amigos e, principalmente, aos perfusionistas de seu país e dos vizinhos latinoamericanos.

Félix, para nossa honra e memória, participou das primeiras discussões que levaram à criação e posterior fundação do CLAP. Foi um dos pioneiros de todas as iniciativas importantes na área da Perfusão na Argentina e na América Latina.

Dedicou a maior parte da sua atividade profissional ao serviço público de seu país, por entender que o atendimento aos desvalidos e aos abastados devia ser de igual qualidade.

Uma das suas atitudes que mais marcaram o seu desprendimento e amor pelos interesses dos perfusionistas de seu país ocorreu no Rio de Janeiro. Estávamos em plena reunião com os representantes norte-americanos da AmSECT, cuidando da fundação do International Council of Perfusion Societies (ICPS), que seria constituido pelas sociedades de perfusão de cada país. A adesão da Argentina foi imediata, graças à intervenção de Félix que, sem mesmo saber o montante, responsabilizou-se pelo pagamento de todas as taxas e tarifas necessárias. Em primeiro lugar, Félix sempre colocava as necessidades dos outros.

Félix representa muito para a nossa atividade na América Latina. Por sua grandes lições e pelas pequenas lições de cada momento da sua vida, com a grandeza e a prodigalidade de que apenas uns poucos são capazes. Que a memória da Tecnologia Extracorpórea da América Latina registre o nome de Félix Eduardo Fabrykant como um dos seus mais insígnes e eméritos representantes.

Maria Helena & Decio Elias.

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