Condensado de: Argatroban as an alternative to heparin in extracorporeal membrane oxygenation circuits.

A oxigenação extracorpórea com membranas (ECMO) é um procedimento extremo utilizado em pacientes com alterações pulmonares ou circulatórias severas mas potencialmente reversíveis. É mais frequentemente usada em neonatos e lactentes para o tratamento de condições como a hipertensão pulmonar primária do recém nato, hérnia diafragmática, sepsis e cardiopatias congênitas. O procedimento involve a extensão da circulação do sangue através de um circuito "ex vivo" onde o sangue é oxigenado. Como o sangue circula através de um circuito não endotelializado é necessário a anticoagulação, para prevenir a ocorrência de trombose. Quando ocorre uma oclusõa trombótica, pode ser necessária a sobstituição do circuito, o que expõe os pacientes à um maior risco de complicações como a parada cardiorespiratória e infecção.

O único anticoagulante em uso corrente é a heparina. Contudo, há significativas limitações ao uso da heparina, especialmente em neonatos. A primeira e mais importante é a farmacocinética imprevisível da heparina que, frequentemente, leva os pacientes a serem super ou sub-anticoagulados, elevando os riscos de sangramentos ou de tromboses. Além disso, como os neonatos são fisiologicamente deficientes em antitrombina (AT) a proteina em que a heparina exerce o seu efeito, a anticoagulação terapêutica pode ser difícil de alcançar. A heparina pode levar ao desenvolvimento de trombocitopenia (trombocitopenia induzida pela heparina -TIH), que é muito difícil de diagnosticar nessa população de pacientes, em virtude de apresentaram trombocitopenia de várias origens. Finalmente, a heparina pode causar mais hemorragia para o mesmo efeito anticoagulante do que outros anticoagulantes mais recentemente desenvolvidos, tais como as heparinas de baixo peso molecular e os pentasacarídeos, conforme as determinações dos níveis do fator antiXa e os inibidores diretos da trombina, conforme medido pelo tempo de coagulação ativado (TCA).

Existem vários novos anticoagulantes recentemente aprovados para uso, tanto nos Estados Unidos quanto na Europa. Dentre esses, há uma nova classe conhecida como inibidores diretos da trombina (DTI). Estes compostos possuem a mesma e ímpar propriedade de ligar-se à trombina diretamente (ou seja, sem a AT) para inibir a ambos, a trombina livre e a trombina ligada aos coágulos. Alguns desses novos anticoagulantes são análogos da hirudina e são aprovados para uso no tratamento da trombocitopenia induzida pela heparina ou para uso em pacientes com angina instável. Uma outra molécula sintética capaz de combinar-se aos sítios ativos de trombina é o argatroban, aprovado para uso como anticoagulante na profilaxia ou no tratamento da trombocitopenia induzida pela heparina.

Estes agentes tem várias vantagens sobre a heparina. Em primeiro lugar, eles não dependem da presença da AT e, assim, são úteis nos pacientes deficientes em AT, como os neonatos e os pac ientes em ECMO. Além disso, a sua farmacocinética é muito mais previsível, o que leva à uma anticoagulação mais estável e com menores riscos de alcançar níveis supra-terapêuticos ou níveis sub-terapêuticos. Além disso, esses novos produtos causam menos sangramentos. Este último fato foi documentado muito bem, especialmente com a bivalirudina mas parece ser uma propriedade comum a todos os inibidores diretos da trombina.

Para os pacientes em ECMO uma alternativa mais segura que a heparina pode contribuir para melhorar a sobrevida, pela diminuição das complicações hemorrágicas e trombóticas, pode reduzir os custos e os riscos associados com frequentes trocas dos circuitos, devido á sua melhor prevenção da geração de trombina. Os relatos do uso desses anticoagulantes na circulação extracorpórea convencional e no ECMO são favoráveis ao emprego desses agentes para a anticoagulação. Novos estudos deverão confirmar esses indicadores iniciais.

REFERÊNCIA

Young G, Yonekawa KE, Nakagawa P, Nugent DJ. Argatroban as an alternative to heparin in extracorporeal membrane oxygenation circuits. Perfusion 19: 283-288, 2004.

Os autores descrevem uma nova modalidade de monitorização para orientar a perfusão cerebral com baixo fluxo, durante a reconstrução do arco aórtico em neonatos.

OBJETIVO

Este estudo foi realizado para descrever a medida combinada da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral e da saturação cerebral de oxigênio como um guia do fluxo regional de perfusão para a perfusão regional de baixo fluxo durante a reconstrução do arco aórtico em neonatos.

MÉTODOS

Os dados foram coletados prospectivamente em 34 neonatos submetidos à reconstrução do arco aórtico com baixo fluxo de perfusão regional. A saturação cerebral de oxigênio e a velocidade do fluxo sanguíneo foram medidos por espectroscopia próxima do infra-vermelho e pela ultrasonografia transcraniana com Doppler, respectivamente, durante a circulação extracorpórea. Após o resfriamento a 17⁰ - 22⁰C, os valores basais da saturação de oxigênio cerebral e para a velocidade do fluxo sanguíneo foram medidos, durante a perfusão hipotérmica com fluxo total. Instituiu-se a perfusão regional com baixo fluxo para a reconstrução do arco aórtico e o fluxo da perfusão foi ajustado para manter a saturação cerebral e a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral dentro do limite de 10% dos valores basais registrados durante a perfusõa hipotérmica com fluxo total. A saturação de oxigênio cerebral e a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral foram medidas novamente, após o reparo, durante a perfusão com fluxo total. O fluxo da perfusão durante a perfusão regional com baixo fluxo foi registrado, bem como os gases sanguíneos e a pressão arterial. Análises repetidas foram usadas para determinar as diferenças nos valores durante o baixo fluxo de perfusão regional em relação aos valores basais e após a reconstrução.

RESULTADOS

Foi necessário um fluxo médio de 63 ml/kg/min para manter o saturação de oxigênio cerebral e a velocidade do fluxo sanguíneo dentro de 10% dos valores basais. A pressão arterial média apresentou uma correlação pobre com o fluxo de perfusão necessário. Quatorze dos 37 pacientes tiveram uma saturação de oxigênio de 95% durante a perfusão regional de baixo-fluxo, colocando-os em risco de hipoperfusão cerebral se penas a saturação cerebral de oxigênio fosse usada para guiar o fluxo da perfusão. As pressões foram detectadas nos catéteres da artéria umbilical ou femoral (média de 12 mmHg) em todos os pacientes, durante a perfusão regional de baixo fluxo.

CONCLUSÕES

A velocidade do fluxo sanguíneo cerebral, determinada pela ultrasonografia transcraniana com Doppler acrescenta importantes informações à saturação cerebral de oxigênio com o objetivo de guiar o fluxo de perfusão durante uma perfusão regional de baixo fluxo. O seu uso mais importante pode ser na prevenção da hipoperfusão cerebral durante períodos com elevados valores de saturação medidos pela espectroscopia.

Nesta técnica, realiza-se a parada circulatória e apenas a circulação cerebral é perfundida com baixo fluxo, orientado pelos parâmetros de monitorização assinalados pelos autores. Em todos os casos os autores utilizaram a estratégia pH-stat para a manipulação do equilíbro ácido-base.

REFERÊNCIAS

1. Andropoulos DB, Stayer SA, McKenzie ED, Fraser CDJr. Novel cerebral physiologic monitoring to guide low-flow cerebral perfusion during neonatal aortic arch reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 125; 491-499, 2003.

O presente estudo testa a hipótese de que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) potenciam a ativação do sistema das cininas e da calicreina durante a circulação extracorpórea (CEC).

MÉTODOS

Os efeitos da CEC sobre a concentração da bradicinina e o seu metabolito bradicinina 1-5 (BK1-5) foram determinados em 31 pacientes em uso de um inibidor da ECA que foram randomizados para continuar o uso dos inibidores até o momento da cirurgia de pontes aorto-coronárias (grupo inibidores da ECA, N=19) ou interromper o uso dos inibidores da ECA 48 horas antes da cirurgia (sem inibidores da ECA, N=12). As amostras de sangue arterial e venoso foram coletadas antes da CEC, 30 minutos após o início da CEC, 60 minutos de CEC, após o final da CEC e no primeiro dia de pós-operatório.

RESULTADOS

As concentrações de bradicinina arterial ( P < .001 [de 22.4 +/- 24.1 fmol/mL a 86.2 +/- 98.7 fmol/mL no grupo sem inibidores da ECA]) e arterial ( P < .001) e venosa ( P = .016) BK1-5 aumentaram significativamente, durante a CEC. As concentrações de bradicinina arterial foram significativamente mais elevadas (P=0,017), enquanto as concentrações de BK1-5 (P=0,024) e a relação molar da BK1-5 e a bradicina foi significativamente menor no grupo que continuou usando os inibidores da ECA do que no grupo sem essas drogas. Além disso, as concentrações de bradicinina arterial foram significativamente mais elevadas nos fumantes em comparação aos não fumantes na atividade da ECA. Houve uma significativa correlação inversa entre a bradicinina arterial e as concentrações de antígeno ativador do plasminogênio tissular, durante a CEC. O antígeno ativador do plasminogênio do tipo tissular foi significativamente mais elevado no grupo em uso dos inibidores da ECA (18.0 +/- 7.8 ng/mL versus 12.4 +/- 4.5 ng/mL, P = .016) mas não nos fumantes comparados com os não fumantes.

CONCLUSÃO

O uso de inibidores da ECA e o fumo no pré-operatório potenciam a resposta das cininas à CEC e podem contribuir para a resposta hemodinâmica e fibrinolítica observada durante a CEC.

REFERÊNCIA:

Pretorius M, McFarlane JA, Vaughan DE, Brown NJ, Murphey LJ. Angiotensin-converting enzyme inhibition and smoking potentiate the kinin response to cardiopulmonary bypass. Clin Pharmacol Ther. 76(4):379-87, 2004.

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