A reoxigenação súbita de neonatos hipóxicos submetidos à operações cardíacas exacerba a resposta inflamatória sistêmica á CEC secundária à injuria de reoxigenação, piorando a disfunção cardiopulmonar. Publicações sugerem que o sildenafil (viagra) reduz a hipertensão pulmonar e pode afetar a função miocárdica. A eficácia do sildenafil no tratamento da disfunção cardiopulmonar pós-perfusão continua desconhecida.

PLANO DE ESTUDO

Quatorze suínos neonatos (5 a 7 Kg.) foram submetidos a 90 minutos de hipóxia, 60 minutos de reoxigenação com circulação extracorpórea e 120 minutos de recuperação. Seis animais receberam 50 mg de sildenafil oral e oito receberam soro fisiológico, durante a hipóxia. Os dados são apresentados como a média +/- SD.

RESULTADOS

O sildenafil preveniu a ocorrência de elevação da resistência vascular pulmonar observada nos animais de controle (linha de base do controle 81 +/- 37 dinas. seg/cm5 versus recuperação 230 +/- 93 dinas. seg/cm5, p=0,004; linha de base do sildenafil 38 +/- 17 dinas, seg/cm5 versus recuperação 101 +/- 60 dinas.seg/cm5, p=0,003). Apesar da queda da resistência vascular pulmonar após o sildenafil, a endotelina-1 arterial elevou-se nos dois grupos. Os níveis de óxido nítrico (ON) intravenoso estavam preservados após o tratamento com o sildenafil. Os níveis de óxido nítrico estavam reduzidos no grupo controle , em comparação com os valores basais. Embora os níveis de óxido nítrico exalado tenham decrescido em ambos os grupos, os animais tratados com o sildenafil apresentaram níveis mais elevados de óxido nitroso exalado, quando comparados com os animais do grupo controle, ao final da recuperação.

CONCLUSÕES

O sildenafil alivia a hipertensão pulmonar após a reoxigenação pela circulação extracorpórea. Apesar dos níveis aumentados de endotelina-1, a resistência vascular pulmonar foi mais baixa com o tratamento pelo sildenafil, o que sugere que o efeito da droga sobre a vasculatura pulmonar é capaz de contrabalançar a vasoconstrição induzida pela endotelina-1. São necessários novos estudos do papel do sildenafil no tratamento perioperatório e das suas interações com a endotelina-1.

REFERÊNCIA

Lyons JM, Duffy JY, Wagner CJ, Pearl JM. Sildenafil citrate alleviates pulmonary hypertension after hypoxia and reoxygenation with cardiopulmonary bypass. J Am Coll Surg 2004 Oct; 199(4):607-14.

A solução de Ringer no prime da circulação extracorpórea reduz a pressão coloido-osmótica que pode produzir edema uma muitos tecidos e resultar em disfunção de órgãos. Assim, o hidroxietilstarch (HES) foi preferido como a solução de prime com o objetivo de evitar a queda na pressão coloido-osmótica do plasma e reduzir o fluxo de água que extravasa do sistema vascular. Ao mesmo tempo, o HES afeta o sistema de coagulação pela redução da função plaquetária devida ao revestimento da superfície das plaquetas. Também é afetada a reologia do sangue e as propriedades das membranas das hemácias podem ser igualmente comprometidas.

O uso das soluções cristaloides (Ringer) ou coloides (HES) como líquido preferencial para o prime dos circuitos de CEC ainda é controverso e continua a ser debatido. Diversos estudos suportam ou negam os benefícios de ambos os produtos de tal forma que a verdade pode estar exatamente no meio termo.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a quantidade ótima de HES no prime da CEC, considerando os diferentes aspectos sobre a expansão dos líquidos orgânicos, tempo de ventilação e recuperação, parâmetros de coagulação, contagem de plaquetas, perdas sanguíneas e propriedades das membranas das hemácias.

Cinquenta pacientes foram divididos em 5 grupos iguais. O grupo I (pacientes em pré-operatório) é o grupo controle. Os outros 4 grupos (II, III, IV e V) receberam diferentes volumes de solução de Ringer em mistura com o HES (1:0, 2:1, 1:2, 0:1, respectivamente). O estudo permitiu concluir que a mistura de dois terços de HES assegura uma redução de 85% na formação de edema, menor tempo de ventilação e evita os riscos associados ao prime com elevados conteudos de HES. Desse modo, o prime contendo a mistura de 1:2 entre o Ringer e o HES apresentou os melhores resultados e deve ser usado sempre que se desejar evitar a formação de edema durante a CEC.

REFERÊNCIAS

1. Ali MA, Saleh M. Selection of optimal quantity of hydroxyethyl starch in the cardiopulmonary bypass prime. Perfusion 19:41-45, 2004.

A síndrome pós-perfusão tem sido usada para designar várias disfunções dos pulmões, coração, rins e sistema de coagulação, frequentemente encontradas nos pacientes submetidos à circulação extracorpórea. Esta síndrome é caracterizada pela ativação do sistema de coagulação, sistema da calicreina, sistema do complemento, neutrófilos, monócitos e a liberação de citoquinas. Estas proteinas e células produzem substâncias vasoativas e citotóxicas que causam injúria de múltiplos órgãos (como o miocárdio e injúria respiratória), aumentando a morbidade e a mortalidade. Durante a CEC, o sangue percorre grandes áreas de material sintético que desencadeiam a produção e a liberação dos mediadores inflamatórios. A medida dos mediadores endógenos, como o fator de necrose tumoral alfa, as interleucinas 6,8 e 10, tem contribuido para esclarecer as vias da resposta inflamatória.

a prevenção da resposta inflamatória durante a CEC tem sido tentada pelo emprego de diferentes técnicas de perfusão e agentes farmacológicos, com pouco sucesso.

Os corticosteroides tem sido recomendados durante a cirurgia cardíaca para prevenir a resposta inflamatória sistêmica. O efeito da administração dos esteroides sobre a resposta das citoquinas, a ativação do complemento e a estabilidade hemodinâmica durante a cirurgia cardíaca já foi descrito. O presente estudo é prospectivo e examinou a correlação entre o fator de necrose tumoral (TNF-alpha), as interleucinas IL-6, IL-8 e IL-10 e o pré-tratamento com metilprednisolona.

Foram estudados 60 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, randomizados em estudo duplo-cego. Um grupo de pacientes recebeu metilprednisolona intravenosa (n=30 - Grupo M) ou placebo (n=30 - Grupo S). Os paciente receberam 30 mg/kg de metilprednisolona 10 minutos antes do início da perfusão. Na UTI os pacientes receberam quatro doses adicionais em intervalos de 6 horas.

A administração pré-operatória de metilprednisolona reduziu a liberação do fator de necrose tumoral alfa, das interleucinas IL-6 e IL-8 e aumentou os níveis de IL-10 após a CEC. Conclui-se que a metilprednisolona pode reduzir a resposta inflamatória durante os procedimentos de circulação extracorpórea.

Outros estudos com emprego da metilprednisolona iniciada uma hora antes da CEC mostraram redução da mortalidade operatória.

REFERÊNCIA:

Celik JB, Gormuz N, Okesli S, Gormus ZI, Solak H. Methylprednisolone prevents inflammatory reaction occurring during cardiopulmonary bypass: effects on TNF-alpha, IL-6, IL-8, IL-10. Perfusion 19: 185-191, 2004.

No editorial publicado na Revista Latinoamericana de Tecnologia Extracorpórea (Vol XI Número 3) e na sua extensão, o artigo publicado nesta seção, ambos sob o título "A Sociedade Representativa dos Perfusionistas" tivemos a oportunidade de discutir alguns aspectos conceituais que retratam um fenômeno não muito recente que afasta sociedades e coletividades afins. Na raiz desse fenômeno estão a lentidão das sociedades em identificar e atender às necessidades dos seus representados e a queda do interesse dos membros em relação à organização que de fato e de direito deveria representar os seus interesses e trabalhar para suprir as suas necessidades.

O fenômeno não é raro nem exclusivo dos países em desenvolvimento. Ao contrário, teve início nos anos 80 e teve seu ápice justamente nos Estados Unidos da América do Norte quando um grupo de perfusionistas insatisfeitos com os rumos da American Society of Extracorporeal Technology (AmSECT) decidiu afastar-se e criar uma nova sociedade, a American Academy of Cardiovascular Perfusion (AACP). Durante alguns anos a convivência entre as duas sociedades foi muito difícil. Nos dias atuais, elas tem uma melhor convivência mas a AmSECT é a legítima representante dos interesses profissionais enquanto a "Academy" se restringiu às atividades puramente acadêmicas. Não é difícil perceber como a divisão dos perfusionistas foi ruim para os dois grupos. As duas sociedades perderam força e representatividade e os perfusionistas, como classe profissional, tiveram muito mais dificuldades para equacionar e resolver as suas dificuldades, devido à divisão de forças e, principalmente, de esforços. Situação semelhante ocorre nos dias atuais, no México, onde a representatividade da sociedade nacional está em "cheque" pela recente criação de uma nova sociedade regional que pretende fazer oposição à primeira. Estas divisões não são raras. Na verdade constituem a expressão da falta de discussão e de entendimento das dificuldades comuns. A divisão das forças e dos esforços constitui a pior alternativa possível. Ela não resolve os problemas existentes; apenas cria mais um, e de grande porte. Além disso, se uma comunidade não consegue unificar o pensamento e planejar o seu caminho em uma única organização, com toda a certeza, também não o conseguirá em duas ou mais organizações similares.

Se uma sociedade não aglutina os profissionais que deve representar e, ao mesmo tempo, há um abismo crescente entre a sociedade e os seus membros, isso significa que algo está errado. Muito errado. Alguma coisa precisa ser feita. E, não creio que haja uma solução mais óbvia do que a reaproximação dos membros à sua sociedade e desta aos seus membros. Essa, salvo melhor juízo, parece ser a situação atual da nossa Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea.

O problema parece residir na perda do interesse recíproco. Os perfusionistas aos poucos foram deixando a sociedade "de lado" e esta, por seu turno, foi se ajustando à nova realidade e fazendo apenas o que "era possível ser feito". As duas partes sofreram um perigoso processo de desgaste e acomodação. Chegamos ao ponto em que a principal atividade científica da sociedade, o congresso anual, reune em plenário apenas uma minoria dos perfusionistas do país. E a assembléia que decide os destinos da profissão e da sociedade reune 5% dos membros, alguns com muita pressa, outros com muito sono e a maioria com pouco interesse. Sem falar no já tradicional "adiantado da hora".

É possível que a solução passe pela re-engenharia da sociedade e por uma nova e mais intensa busca pela reaproximação dos perfusionistas. Isto requer um grande esforço de todas as partes envolvidas e, apesar de aparentemente fácil, representa um projeto de longo prazo, cujo sucesso vai depender do entusiasmo dos perfusionistas e do vigor com que abracem a sua própria causa.

Os poucos colegas que dedicaram parte do seu tempo e esforço para gerir os destinos da nossa sociedade nos últimos anos, merecem todo o nosso respeito e, principalmente, o nosso agradecimento. O trabalho que desenvolveram impediu a submersão definitiva da única instituição que tem a função estatutária de defender os nossos interesses e alavancar o nosso crescimento.

Uma re-engenharia da sociedade deve torná-la ágil, moderna e capaz de caminhar à frente dos seus membros. Um projeto que priorize o "valor agregado" tornará a filiação um desejo dos perfusionistas ao invés de uma obrigação que cansaram de cumprir. As sociedades profissionais também precisam trabalhar com a equação que movimenta o mundo moderno: a relação custo/benefício. Nada, rigorosamente nada, nos dias atuais, foge dessa relação. E nossa sociedade não pode ser uma exceção.

A moderna sociedade de circulação extracorpórea, no nosso caso, a Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea precisa de uma Diretoria, conforme preconizam os seus estatutos. Entretanto, é desejável que o futuro presidente e o futuro primeiro secretário, por exemplo, sejam eleitos nos anos ímpares, para que não haja descontinuidade no gerenciamento da sociedade. A eleição e posse de todos os membros ao mesmo tempo é desaconselhável pela falta de continuidade dos projetos em execução. A votação em separado para os cargos da diretoria, ao invés da votação de uma chapa compacta, favorece a representatividade da escolha da maioria e confere responsabilidades iguais aos membros eleitos. Todos os cargos da diretoria são importantes; entretanto a assembléia escolhe apenas o presidente.

A Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea deve ser a instituição representativa dos perfusionistas, não apenas sob os pontos de vista educacional e científico mas também sob os aspectos profissionais e políticos. Por essa razão, as categorias de membros devem ser reorganizadas de tal forma que apenas os perfusionistas tenham direito a voto nas assembléias. Os demais profissionais interessados em circulação extracorpórea devem ser admitidos na sociedade, em uma categoria especial, como membros associados, por exemplo, porém sem direito a votar as matérias que decidem o destino profissional dos perfusionistas. Não podemos esquecer dos nossos pioneiros e grandes beneméritos que devemos reunir, com todas as nossas homenagens, numa categoria especial de membros honorários. Além dessa, talvez a mais importante de todas, a categoria única de membros fundadores, que deverá reunir o idealizador e criador da sociedade, o Prof. Otoni M. Gomes e todos os que com ele, assinaram a ata que deu vida à nossa entidade.

A moderna sociedade de CEC deve ter uma série de Comissões Especiais, tais como: Comissão de Educação Continuada, Comissão Científica, Comissão de Filiação, Comissão de Relações Públicas, Comissão de Relações Internacionais, Comissão para o Título de Especialista, Comissão de Profissionalização, Comissão de Especialistas Consultores, Comissão de Gerenciamento do Website. Outras comissões podem ser criadas sempre que surgirem novas necessidades. Estas comissões podem funcionar com pelo menos 3 membros, cada uma. Seus membros tem a responsabilidade de equacionar os problemas e apresentar as soluções para a diretoria que, em conjunto, toma a decisão que atender ao que for determinado pelas assembleias ou pelas consultas periódicas aos membros em pleno gozo dos direitos associativos, via Internet. Os representantes regionais e as diretorias regionais podem constituir a maioria dos membros das diversas comissões. Outros perfusionistas, voluntariamente, podem participar do trabalho das comissões. As comissões devem ser constituídas pela Diretoria eleita - esta pode ter alguns novos cargos. O ideal é que a sociedade seja dirigida com um conselho com cerca de 20 a 25 membros, dentre eleitos e escolhidos pelos eleitos.

É igualmente importante que as empresas do setor sejam convocadas a participar desse esforço de re-engenharia e participem como membros, em uma categoria especial, com uma contribuição anual e, obviamente, com valores agregados. A empresa que participar da sociedade deverá ter vantagens em relação às empresas que optarem por não participar.

A principal dificuldade de uma sociedade é a arrecadação dos recursos para assegurar as suas atividades, desde a própria manutenção até o desenvolvimento e materialização dos seus programas e dos seus projetos. Para tanto precisamos acreditar que não existe cafezinho grátis. Alguém sempre está pagando por ele, embora nem sempre seja quem o bebe. É necessário introduzir profissionalismo nas relações entre os perfusionistas e a sua sociedade. O congresso anual é a maior fonte de arrecadação de recursos em qualquer sociedade. Seguem a cobrança das anuidades, comercialização de material educacional, realização de cursos, palestras, simpósios e outras atividades educacionais. Criatividade e trabalho podem originar diversos canais de receitas capazes de suprir a maior parte das necessidades da sociedade para a consecução dos seus diversos projetos e programas.

A sociedade deve ter um endereço fixo, permanente e um funcionário administrativo contratado, com formação superior e com conhecimento de informática para atuar como o webmaster do site e fazer as atualizações frequentes, para manter os membros sempre bem informados.

O título de especialista não deve ser um documento de valor permanente. É necessário que o profissional comprove periodicamente que se mantém atualizado com o conhecimento relativo ao seu trabalho. Isso requer um estudo e o planejamento de um processo de re-certificação periódica, digamos a cada 4 ou 5 anos. Sem precisar de uma nova prova, mas atestando a realização de um programa individual de estudos, participação em atividade educacionais, etc...

Finalmente, gostaria de deixar claro que não tenho a pretensão de achar que sei exatamente o que é bom para a nossa sociedade e para os meus colegas perfusionistas. Não tenho a fórmula mágica que resolve todas as dificuldades e nem pretendo participar da aguerrida força-tarefa necessária - isto é trabalho para os mais jovens com muito discernimento, força de vontade e, principalmente, disposição física e não apenas intelectual. Mas, sem qualquer dúvida, tenho plena convicção de que ambos, perfusionistas e sociedade, precisam de uma total revisão de conceitos e uma urgente re-engenharia, para que se conheçam as atuais necessidades e aspirações de uns e se municie a sociedade com as ferramentas necessárias para atendê-las.

Muitos outros colegas podem acrescentar idéias, sugestões e projetos ao que acabamos de discutir e, desse modo, enriquecer o leque de opções à nossa disposição para a retomada da nossa jornada rumo a um futuro mais iluminado e mais condizente com a nobreza da atividade que exercemos.

Maria Helena L. Souza
Membro Titular da SBCEC.
Presidente do Conselho Latinoamericano de Perfusão.

A Lista de Discussão do nosso site continua em pleno funcionamento. Uma grande variedade de temas tem sido discutidos por colegas de todos os níveis de experiência. Grandes temas da circulação extracorpórea são analisados por membros de diversos países e serviços. Temos, desse modo, a excepcional oportunidade de comparar opiniões e experiências e, eventualmente, adequar as nossas rotinas de trabalho, à partir das recomendações feitas pelos membros da lista.

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