O hormônio natriurético desempenha um papel importante na regulação do tonus vascular e no balanço hídrico tanto nos indivíduos sadíos quanto nos portadores de alterações hemodinâmicas produzidas pela presença de cardiopatías. O hormônio natriurético, tambem denominado fator natriurético atrial, é um hormônio liberado pelas paredes atriais do coração, principalmente quando estas são dilatadas. Como a insuficiência cardíaca quase sempre causa aumento excessivo das pressões atriais, tanto esquerda como direita, o que ocasiona a dilatação das suas paredes, os níveis do hormônio natriurético circulante podem aumentar significativamente, na presença de insuficiência cardíaca.

Não se conhece com exatidão os efeitos agudos exercidos pela circulação extracorpórea e as intervenções cirurgicas cardíacas no comportamento do sistema hormonal natriurético nem suas eventuais influências sobre a evolução pós-operatória imediata dos pacientes. Costello [1] e colaboladores estudaram os efeitos do sistema hormonal natriurético sobre a regulação vascular e no equilíbrio hidríco em crianças e adultos jovens durante a CEC. A hipótese inicial do estudo é a de que a atividade biológica estimada do sistema hormonal natriurético estaria reduzida, após a CEC. Os autores também postularam que os níveis plasmáticos do peptídeo natriurético atrial estariam reduzidos enquanto os níveis do peptídeo natriurético cerebral estariam aumentados no período pós-operatório imediato, possivelmente refeltindo as alterações na distensibilidade atrial, na pré-carga e na função ventricular.

OBJETIVOS

Determinar os efeitos da CEC e da cirurgia sobre o sistema hormonal natriurético em crianças e avaliar se há relação entre as eventuais alterações e a ocorrência de complicações.

MÉTODOS

Foram estudados 25 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os níveis do pepitídeo natriurético atrial, do peptideo natriurético cerebral e do monofosfato de guanosina foram determinados em 6 pontos do período peri-operatório. A atividade biológica do sistema hormonal natriurético foi quantificada e buscaram-se relações entre as alterações dos níveis do peptídeo cerebral, da atividade biológica e de diversos indicadores de mormidade.

RESULTADOS

Foram encontrados alterações significativas nos níveis do peptídeo natriurético atrial, nos níveis do peptídeo natriurético cerebral e na atividade biológica do sistema hormonal natriurético nos 4 primeiros pontos em que as substâncias foram avaliadas. Os níveis do peptídeo natriurético atrial reduziram-se transitoriamente, em relação a linha de base, até 12 horas de pós-operatório. Em comparação com os níveis basais, os níveis do peptídeo natriurético cerebral aumentaram até 12 horas após a intervenção cirurgica e o primeiro dia de pós-operatório. O aumento do níveis do peptídeo cerebral estavam associados à maior duração da circulação extracorpórea. A atividade biológica do sistema natriurético estava reduzida em relação a linha de base, no momento da internação na unidade de terapia intensiva mas não estava relacionada a nenhum indicador de morbidade.

CONCLUSÕES

A duração da perfusão é um fator capaz de aumentar os niveis do peptídeo natriurético cerebral. A atividade biológica do sistema natriurético hormonal fica transitoriamente deprimida, imediatamente após a CEC. As relações entre as complicações e o comportamento do sistema natriurético hormonal apenas poderão ser investigadas pela avaliação de um maior número de pacientes. É possivel que a administração de hormonio natriurético possa contribuir para uma melhor hemodinâmica e maior diurese no periodo pós-operatório imediato.

REFERÊNCIA

1. Costello JM, Backer CL, Checchia PA et al. Effect of cardiopulmonary bypass and surgical intervention on the atriuretic hormone system in children. The J Thorac Cardiovasc Surg 130,3,822-829,2005.

As falhas de fornecimento de energia elétrica à sala de operações, durante a realização de procedimentos de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea são pouco frequentes. Entretanto, quando ocorrem, costumam associar-se à produção de eventos sérios e se revestem de um elevado potencial para a determinação de acidentes fatais ou de complicações cuja reversão pode requerer um período prolongado de terapia intensiva e reabilitação. A importância e o significado dessas complicações também tem relação com a planta hospitalar em que o centro cirúrgico é situado e com o horário do dia em que a cirurgia é realizada. A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea requer uma grande variedade de equipamentos, inclusive de monitorização, movidos à energia elétrica; a interrupção do fornecimento de energia ao hospital ou ao centro cirúrgico é sempre inesperada e constitui uma emergência para a qual, salvo raras exceções, o pessoal está treinado e habilitado a lidar.

Imaginemos algumas situações que não são raras nos nossos hospitais:

1. O centro cirúrgico é construído no miolo da estrutura física do hospital e as janelas de iluminação natural estão situadas nos corredores de acesso, mas não existem nas salas de cirurgia.
2. O centro cirúrgico dispõe de janelas de iluminação natural mas o procedimento cirúrgico é realizado no período noturno e, portanto, a luz natural não existe.
3. O centro de cirurgia cardíaca dispõe de janelas de iluminação natural e o procedimento cirúrgico é realizado durante o dia, quando a iluminação natural (solar) contribui para clarear o ambiente. As interrupções súbitas do fornecimento elétrico, nessas circunstâncias são mais fáceis de lidar.

Esses problemas foram avaliados por Hargrove e colaboradores [1] em uma unidade de cirurgia cardiotorácica localizada no Cork Hospital, da Irlanda. Segundo os autores, as falhas elétricas nos hospitais em que o problema é antecipadamente discutido e conta com planos de ação de emergência ocorrem em aproximadamente 1 de cada 1.000 casos operados com circulação extracorpórea. Os autores estudaram em detalhes a ocorrência de 3 falhas elétricas graves, durante a circulação extracorpórea, ocorridas em uma população de 3.500 pacientes operados.

O hospital em que os acidentes ocorreram é considerado uma instituição moderna. Trata-se de um hospital universitário com 650 leitos. Na instituição, além da energia elétrica fornecida pela companhia de eletricidade local, há geradores disponíveis para as instalações do hospital e para o centro cirúrgico. Ocorre que, nem sempre o retorno da energia elétrica ou o acionamento automático do sistema de geração de energia de "backup" ocorre como se espera. Além disso, em função de sobrecargas, algumas vezes o retorno súbito da energia pode comprometer o funcionamento de diversos equipamentos. O dimensionamento das necessidades de energia elétrica de uma sala de operações para a realização de cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea e os modernos sistemas de monitorização pode subestimar os picos de consumo, capazes de determinar a pane do fornecimento. Outras vezes, o fornecimento da energia ao hospital simplesmente é interrompido, por diversas e sempre inesperadas causas.

Um dos casos relatados por Hargrove é bastante ilustrativo: Um paciente de 59 anos de idade e 87 kg de peso foi submetido à CEC para a construção de 3 pontes aorto-coronárias. Durante o procedimento o fornecimento de energia elétrica do hospital foi subitamente interrompido. Iniciou-se a rotação manual do rolete arterial com o emprego da manivela, por um período de 5 minutos. O gerador de emergência não detectou a falha do fornecimento e permaneceu inativo até que foi ligado manualmente. A voltagem fornecida pelo gerador foi elevada, acima de 600 V e todos os equipamentos elétricos da sala de operações falharam ou foram literalmente destruídos. Alguns aparelhos chegaram a exalar fumaça. As fontes de iluminação também permaneceram inoperantes. O acionamento manual dos roletes foi retomado e mantido. O pessoal da assistência e manutenção elétricas foi acionado e geradores elétricos portáteis foram colocados junto ao centro cirúrgico e seus cabos de força foram levados à sala de cirurgia. Todo o equipamento em uso foi reconectado às novas fontes alternativas de energia elétrica. Os equipamentos que possuiam alternadores para transporte foram ligados e funcionaram. Os fusíveis das entradas elétricas dos equipamentos estavam todos queimados e os aparelhos que não tinham fusíveis de proteção tiveram os seus transformadores destruidos. Os dispositivos para transporte da bomba extracorpórea foram acionados e a máquina voltou a funcionar. O mesmo ocorreu com a bomba d'água mas o regulador da temperatura foi danificado e seu fusível foi substituido. Um monitor portátil, movido à pilhas, foi instalado para a monitorização da pressão arterial do paciente. Após todos esses eventos, o restante da perfusão transcorreu sem outros incidentes; o paciente for adequadamente reaquecido e a perfusão terminada. O tempo total de falta de energia elétrica foi de 17 minutos.

O caso relatado ilustra com riqueza de detalhes as possíveis consequências da falta de energia elétrica, mesmo quando há geradores alternativos instalados. A falta de energia pode ser decorrente de diversos fenômenos, como chuvas fortes, relâmpagos, inundações em regiões próximas aos transformadores que direcionam a energia ao hospital. Causas locais, como manutenção inadequada ou mesmo a simples ausência de geradores de energia para emergências dessa natureza também podem ocorrer.

É recomendável que as equipes tenham um "plano B" alternativo, sempre pronto e o equipamento necessário à sua implementação deve estar próximo à sala de operações ou ao lado do perfusionista, como por exemplo, a manivela para o giro manual da bomba arterial. Algumas bombas modernas tem um sistema de baterias de "backup" que podem suprir a força elétrica necessária, apesar de tornar o equipamento menos flexível para o uso diário. Essas bombas são, sem dúvida, as preferidas, especialmente para as equipes que costumam realizar operações à noite, mesmo em situações eletivas, devido ao congestionamento do mapa cirúrgico e distribuição dos horários de ocupação das salas de cirurgia. Fontes alternativas de iluminação para o campo operatório, a bomba de circulação extracorpórea e o material disponível para o perfusionista devem ser selecionadas e mantidas em condições de uso. O planejamento e a execução da manutenção preventiva é uma etapa da maior importância capaz de permitir à equipe cirúrgica terminar qualquer procedimento sem aumentar acentuadamente os riscos para os pacientes, na eventualidade de falta de energia elétrica.

A melhor solução para os eventos dessa natureza é a prevenção. É de importância essencial que o perfusionista disponha de um plano de ação, previamente elaborado, para iluminar a o oxigenador e a bomba e, sem dúvida, acionar a bomba arterial manualmente. Eventualmente, conforme o momento da cirurgia, um aspirador pode também necessitar de acionamento manual. Além dessas medidas, obviamente, a iluminação do campo operatório é fundamental. O anestesista pode dispor dos aparelhos para a ventilação manual dos pacientes, bastando a iluminação natural ou a alternativa da luz do próprio laringoscópio, para manter a situação sob controle, até a completa estabilização.

Devemos lembrar que, dependendo das causas da interrupção da energia elétrica, pode ser necessário terminar o procedimento usando os recursos alternativos. A sua falta, quase sempre, predispõe ao desenvolvimentos de eventos sérios mas perfeitamente evitáveis pelo adequado planejamento.

REFERÊNCIA

Hargrove M, Ramish BC, O´Donnell, Aherne T. Electrical failure during cardiopulmonary bypass: an evaluation of incidence, causes, management and guidelines for preventative measures. Perfusion 17:369-372, 2002.

Existem algumas doenças hereditárias que afetam o tecido conjuntivo e se acompanham de alterações cardiovasculares importantes, capazes de determinar o tratamento cirúrgico como a única alternativa viável, para assegurar a sobrevida dos pacientes. Este é o caso da síndrome de Marfan, uma alteração do tecido conjuntivo caracterizada pela presença de deformidades esqueléticas, cardiovasculares e oculares. A apresentação clínica na infância, habitualmente se caracteriza pela presença de insuficiência aórtica e dilatação da raiz aórtica, ambas de natureza progressiva e capazes de levar à insuficiência cardíaca severa. A síndrome de Marfan, frequentemente, leva seus portadores ao cardiologistas, em consequência da ocorrência de sintomas cardiovasculares severos. Não raro, a severidade das lesões é de tal grandeza que impõe a correção cirúrgica, às vezes, na infância ou na adolescência, embora o maior grupo de pacientes operados por lesões ligadas à essa síndrome seja constituído por adultos jovens.

A síndrome de Marfan é uma alteração hereditária que ocorre aproximadamente 4-5 vezes em cada grupo de 100.000 pessoas. Em cerca de 50% dos casos a síndrome é transmitida aos descendentes, sem vinculação ao sexo, podendo portanto, ocorrer indistintamente em homens ou mulheres. Essa síndrome tem a propriedade de causar alterações em vários sistemas orgânicos, porém, como ressaltado acima, as lesões mais características ocorrem no aparelho ocular, no sistema esquelético e no aparelho cardiovascular. O diagnóstico da síndrome decorre da presença simultânea de duas ou mais alterações dos sistemas mencionados. A síndrome de Marfan é um distúrbio autossômico dominante. O defeito essencial capaz de ocasionar a síndrome ocorre na mutação de um gen localizado no cromossoma 15, que controla a produção de fibrilina. A fibrilina faz parte do tecido conjuntivo distribuído pelo organismo. A principal característica da síndrome de Marfan é a ocorrência de dissecções aórticas em indivíduos jovens, com ou sem associação de insuficiência aórtica ou mitral.

ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS

Os pacientes portadores da síndrome de Marfan apresenta acentuado alongamento das extremidades, tanto dos membros superiores quanto dos membros inferiores, inclusive os dedos. A frouxidão dos ligamentos permite que esses indivíduos consigam estender os dedos anormalmente, sem produzir qualquer transtorno ósseo ou ligamentar. Os braços, em alguns indivíduos, são tão alongados que, quando posicionados ao longo do corpo podem atingir ou ultrapassar a altura dos joelhos. A parede torácica, em alguns casos, é alargada no sentido antero-posterior. Podem ocorrer desvios da coluna vertebral (escoliose). Os pacientes em geral tem estatura elevada e hipermotilidade das articulações.

A figura ao lado identifica o aspecto físico clássico de um indivíduo portador da síndrome de Marfan. Observem o comprimento exagerado dos membros superiores e inferiores, bem como dos dedos das mãos.

ALTERAÇÕES OCULARES

A alteração ocular mais frequentemente diagnosticada nos portadores da síndrome de Marfan é a luxação do cristalino. A miopia e descolamento da retina também são observados com alguma frequência, nos portadores da síndrome.

ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES

Apesar da grande variedade de alterações esqueléticas e oculares os riscos e a severidade da síndrome de Marfan estão relacionados ao aparelho cardiovascular. As cúspides da válvula mitral tornam-se alargadas e redundantes, ocasionando o prolapso mitral, mais frequente nas mulheres. O anel mitral pode dilatar-se e as cordoalhas, frequentemente, são alongadas. A raiz da aorta apresenta caracteristicamente a dilatação dos seios de Valsalva e a insuficiência aórtica é bastante comum, em consequência da dilatação do anel de sustentação da válvula aórtica. A formação de aneurismas da aorta ascendente é bastante comum, em associação com a insuficiência aórtica. Entretanto, a dissecção aórtica em idade precoce é um forte sinal da presença dessa síndrome. Raramente pode ocorrer um aneurisma da aorta abdominal em associação com o aneurisma da aorta torácica. Foi descrita a ocorrência de dissecções aórticas com origem no ductus arteriosus em neonatos portadores da síndrome.

A correção cirúrgica se impõe, quando as lesões cardiovasculares estão presentes, devido ao caráter progressivo. A correção dos aneurismas e das dissecções impõe a canulação arterial através da artéria femoral ou da artéria axilar, dependendo do planejamento cirúrgico feito pela equipe. A entrada em perfusão e os seus primeiros minutos devem ser monitorizados com extrema atenção porque, devido à fragilidade dos vasos, podem ocorrer dissecções à partir do sítio da canulação arterial, criando um fator complicador de extrema gravidade. A perfusão deve ser iniciada lentamente e em normotermia até que haja certeza absoluta da firmeza das canulações para, apenas então, iniciar o resfriamento, se a correção da lesão requer qualquer grau de hipotermia. Com esse procedimento tem-se evitado complicações catastróficas durante as fases iniciais da perfusão que, quando ocorrem, não apenas prolongam substancialmente a operação como, com alguma frequência, tornam-se difíceis de reverter e levam o paciente ao óbito.

REFERÊNCIA:

Rose V, Clark E. Etiology of congenital heart disease. In Freedom RM, Benson LN, Smalllhorn JF. Neonatal heart diseases. Springer-Verlag, London, 1992.

A cânula arterial é um componente importante do circuito extracorpóreo. Seu orifício distal, introduzido na aorta, constitui o ponto de menor diâmetro de todo o circuito e, portanto, é responsável pela elevação das pressões do lado arterial do circuito da perfusão. A única exceção é a rara situação em que a vasoconstrição extrema pode oferecer ao fluxo sanguíneo, uma resistência superior à do orifício da cânula aórtica. O orifício distal da cânula produz um aumento da velocidade do fluxo e pode produzir turbulência capaz de aumentar o gráu de injúria aos elementos celulares do sangue. Nas condições habituais da CEC, a cânula arterial sucede o reservatório de cardiotomia, na capacidade de produzir hemólise.

O diâmetro interno da cânula arterial deve ser suficiente para permitir a passagem do sangue impulsionado pela bomba com os menores aumentos possiveis da velocidade do fluxo sanguíneo, o que constitui a medida mais importante para reduzir as forças de atrito e a injúria celular. Uma cânula arterial muito estreita produz aumentos inaceitáveis da pressão da linha arterial e, em determinadas circunstâncias, pode causar acidentes severos. Por outro lado, uma cânula excessivamente calibrosa pode ocluir parcialmente o vaso e dificultar o fluxo retrógrado em torno da cânula.

Nos dias atuais, a aorta ascendente é o local preferencial para a inserção da cânula arterial. Entretanto, situações especiais, como a presença de aneurismas aórticos ou calcificações extensas, por exemplo, podem determinar a necessidade de usar soluções alternativas. As artérias periféricas, especialmente as artérias femoral e axilar, constituem as alternativas mais utilizadas. A experiência mundial com a canulação da artéria femoral para a perfusão, mostra um risco de causar dissecções aórticas e recomenda a monitorização mais criteriosa, no início do procedimento da CEC.

As cânulas arteriais modernas tem paredes finas e requerem uma arteriotomia reduzida para a sua inserção. As cânulas de extremidade metálica são as melhores porque além das paredes finas podem ser usadas em diâmetros adequados e as características físicas do seu material não permitem alterações da forma e do diâmetro, produzidas por variações da temperatura do perfusato. As cânulas plásticas tornam-se mais rígidas durante os procedimentos de hipotermia profunda e tornam-se mais flexiveis e, portanto, sujeitas à angulações durante o reaquecimento, podendo produzir acidentes graves que incluem a rotura da borracha dos roletes ou as desconexões da linha arterial. Algumas cânulas tem a extremidade distal moldada em plásticos rígidos, cujo comportamento frente às variações de temperatura observadas na perfusão é semelhante ao das cânulas metálicas.

O desenho da extremidade da cânula arterial pode variar conforme o fabricante. Há diversos modelos no mercado mas, a cânula de extremidade metálica curva, permite direcionar o fluxo de sangue impelido pela bomba para o centro da artéria em que está inserida. Isto faz com que esse desenho seja ideal para a perfusão pediátrica ou para pacientes adultos com severo comprometimento da aorta por aterosclerose.

A tabela abaixo correlaciona os fluxos de perfusão com o diâmetro interno do orifício da cânula arterial de modo que o gradiente de pressão através da cânula se mantenha abaixo de 100 mmHg.

Fluxos (Lpm)	Diâmetro das cânulas (Fr)
0 - 0,5	8
0,5 - 1,0	10
1,0 - 1,75	12
1,75 - 2,75	14
2,75 - 3,5	16
3,5 - 4,5	18

A cânula arterial pode ser fonte de uma série de complicações. Sua escolha é parte importante do planejamento da perfusão e o seu diâmetro interno deve ser escolhido de acordo com o peso do paciente, a superfície corpórea ou, para maior precisão, de acordo com o fluxo arterial estimado para a perfusão.

REFERÊNCIA:

Rowe R, Lapierre R, Matte G. The bypass circuit. Hardware options. In: Jonas RA. Comprehensive surgical management of congenital heart disease. Arnold. London, 2004.

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