As últimas décadas de progresso e desenvolvimento da cirurgia cardíaca e da circulação extracorpórea propriciaram um melhor conhecimento da fisiopatologia cerebral e estimularam numerosas investigações laboratoriais, experimentais e clínicas com o objetivo de reduzir ou impedir o aparecimento, quase sempre inesperado, de alterações cerebrais após os procedimentos de cirurgia cardíaca.

A expansão da cirurgia cardíaca aos grupos etários extremos, idosos e neonatos, tornou mais importante o desenvolvimento de técnicas e de protocolos destinados a prevenir a ocorrência de injúria cerebral, em virtude da desastrosa evolução que se verifica em um número de casos. É necessário que os excelentes resultados obtidos sob o ponto de vista da função cardíaca encontrem um paralelo adequado em relação à função cerebral.

As consequências da circulação extracorpórea sobre as funções neurológicas e neurocognitivas podem assumir a dominância do quadro clínico pós-operatório e, quando persistêntes, podem determinar importante redução na qualidade de vida dos pacientes. Por essa razão, uma variedade de técnicas e métodos tem sido amplamente investigados com o objetivo de, pelo menos, minimizar o desenvolvimento de disfunção cerebral. A incidência de injúria do sistema nervoso central varia consideravelmente, dependendo da população estudada e dos procedimentos cirúrgicos e de circulação extracorpórea utilizados. O risco do desenvolvimento de acidentes vasculares cerebrais varia de 1% a mais de 10% e os riscos do desenvolvimento de disfunção neurocognitiva são bem mais elevados.

A proteção cerebral ou a proteção do sistema nervoso central são genericamente conhecidas como "neuroproteção". O termo neuroproteção significa um conjunto de tratamentos ou de medidas destinadas a proteger o tecido nervoso contra eventos celulares adversos induzidos pela redução do fornecimento de oxigênio, de glicose ou de ambos, ao cérebro. Os neurônios são altamente sensíveis à injúria isquêmica porque apresentam uma grande necessidade de energia para o desempenho das suas funções mas, tem uma reserva de energia bastante limitada. Os neurônios quase não armazenam substratos energéticos; estes, na prática, são consumidos à medida em que são produzidos. A falência da energia celular ameaça a sobrevida das células de 3 modos:

1. Na ausência de reservas adequadas de energia, o metabolismo recorre à glicólise anaeróbica que produz acidose lática.
2. A falência de energia origina a rotura do equilíbrio iónico e ocorre uma entrada maior de sódio e cloro, juntamente com a água e o íon cálcio.
3. Ocorre um desarranjo das estruturas intracelulares devido ao consumo do ATP e à elevação da concentração do cálcio.

A proteção cerebral deve ser iniciada antes da ocorrência da isquemia ou da hipóxia cerebral. Algumas medidas profiláticas podem interferir com a cascata de eventos desencadeada pela injúria. Esse efeito benéfico pode ser obtido pela redução das necessidades de energia (uso de barbituratos ou de hipotermia) ou pelo bloqueio de mediadores da injúria isquêmica.

A neuroproteção obtida pela administração de agentes farmacológicos imediatamente antes da indução da hipóxia ou da isquemia cerebral, ou mesmo em conjunção com técnicas que mantém um nível de perfusão cerebral em associação à hipotermia é um tema de grande complexidade, em virtude da multiplicidade de fatores envolvidos. Apesar disso, a neuroproteção farmacológica apresenta vantagens potenciais já demonstradas por diversos pesquisadores.

AGENTES NEUROPROTETORES

Há, no mercado, uma grande variedade de agentes farmacológicos que utilizados isoladamente ou em associação possuem o potencial de oferecer proteção ao tecido cerebral durante períodos de hipóxia ou isquemia.

Os barbituricos, especialmente os derivados de curta duração, tem sido utilizados com variáveis níveis de sucesso. A lidocaina é um outro agente que tem oferecido bons resultados na prevenção de alterações da esfera neurocognitiva. Agentes betabloqueadores tem sido usados em clínica e a incidência de distúrbios neurológicos nos pacientes em uso da droga é mais baixa. Outros agentes como a aprotinina, corticosteroides, inibidores da cascata inflamatória e inibidores das frações do complemento encontram-se sob intensa investigação laboratorial para demonstração de sua eventual utilidade na neuroproteção farmacológica.

O uso de agentes neuroprotetores em associação à hipotermia, nos dias atuais, encontra adeptos fervorosos e críticos acirrados. Há diversos protocolos em uso e seus proponentes ilustram resultados promissores, enquanto outros não conseguem demonstrar a eficácia da sua utilização. Espera-se que em um futuro próximo a neuroproteção farmacológica constitua um indispensável recurso capaz de, associado à hipotermia, aumentar o gráu de proteção conferido ao tecido cerebral durante os procedimentos em que a circulação cerebral é interrompida ou modificada.

REFERÊNCIAS

1. Sreedhar R, Gadhinglajkar SV. Pharmacological neuroprotection. Indian J. Anaesthe 47: 8-22, 2003.
2. Grocott HP. Cerebral protection during cardiac surgery. European Society of Anesthesiologists, Refresher Course, 2003.

Embora a circulação extracorpórea no nosso meio, do mesmo modo que nos paises mais adiantados, seja hoje um procedimento de maior complexidade, certos procedimentos, devido à quantidade de accessórios e técnicas adicionais, não devem ser realizados por um único perfusionista porque, a experiência tem demonstrado exaustivamente, que os níveis de segurança ficam sensivelmente comprometidos. Há serviços que utilizam o trabalho de um segundo perfusionista apenas para lidar com a administração da cardioplegia e da ultrafiltração, simplismente para não sobrecarregar um único perfusionista e reduzir a sua capacidade de resposta comprometendo a qualidade do seu trabalho.

Nos paises em que os resultados indesejáveis são discutidos pelos pacientes ou seus familiares e, ocasionalmente, são levados aos tribunais de justiça, a preocupação com a segurança dos procedimentos é maior. Do mesmo modo, os hospitais apenas permitem a contratação de perfusionistas qualificados e reconhecidos por sua sociedade representativa ou pelos "boards", quando existentes. Reforçando essa prática, as equipes cirúrgicas preocupam-se com o nível técnico-científico dos seus perfusionistas, com o intuito de assegurar os melhores níveis de resultados e, em consequência, manter-se tanto quanto possível imunes a eventuais reclamações. A experiência mostra que a segurança dos procedimentos de CEC varia na razão direta da qualificação do perfusionista.

Algumas vezes as equipes cirúrgicas precisam socorrer-se da introdução de um balão intra-aórtico, seja para promover fluxo pulsátil ou, mais comumente, para retirar um paciente de CEC. È extremamente perigoso deixar os controles do balão intra-aórtico sob a responsabilidade do perfusionista principal. O compartilhamento da atenção entre os dois equipamentos pode originar eventos catastróficos, como o exemplo que passamos a relatar.

Ao final da perfusão, após várias tentativas e após o uso máximo de drogas inotrópicas, não foi possível sair de bypass em um paciente submetido à revascularização do miocárdio. A equipe cirúrgica optou pela inserção de um balão intra-aórtico mediante dissecção da artéria femoral. A sincronização e os ajustes do balão foram feitos entre o cirurgião e o perfusionista, em preparação para uma nova tentativa de sair de perfusão com o apoio da contrapulsação. Após alguns minutos um alarme sonoro agudo alertou o perfusionista que imediatamente dirigiu-se ao console do balão intra-aórtico que, para sua surpresa, não apresentava problemas. Nesse mesmo instante a bomba arterial injetava grandes quantidades de ar na circulação do paciente, através da cânula aórtica. A semelhança do som do alarme confundiu o perfusionista. O alarme ouvido foi disparado pelo dispositivo detector do nível de perfusato no reservatório do oxigenador. Apesar de todas as medidas de tratamento o paciente faleceu. O perfusionista foi demitido.

Casos da mesma natureza que o caso relatado não são raros, infelizmente. Esse caso especificamente ilustra a despreocupação da equipe com a segurança dos procedimentos realizados e a decisão de demitir o perfusionista, em nossa interpretação, teve o objetivo de repousar sobre seus ombros uma responsabilidade que não lhe cabia. Como membro da equipe, o perfusionista cumpriu, acertadamente, as ordens que recebeu de uma equipe que pressionada pela gravidade da situação, não tomou a decisão mais acertada, de convocar um outro profissional para os ajustes e a vigilância do equipamento usado em condições de emergência.

A segurança dos procedimentos de CEC depende fundamentalmente da atuação do perfusionista e esta não pode ser compartilhada com o manuseio de outros equipamentos eventualmente necessários.

REFERÊNCIA

1. Souza MHL, Elias DO. Dados não publicados.
2. Reed CC, Kurusz M. Safety and techniques in perfusion. Quali-Med, Inc, Stafford, 1988.

Uma das maiores dificuldades encontradas por Gibbon e pelos demais pioneiros do desenvolvimento dos oxigenadores foi a capacidade de oxigenar adequadamente os tecidos dos animais de experimentação e, em seguida, dos pacientes. A dificuldade foi de tal ordem que prontificou o desenvolvimento de uma linha alternativa de pesquisa e uso clínico, na qual um ser humano adulto servia de oxigenador na circulação extracorpórea pediátrica. Essa técnica alternativa, como sabemos, é a circulação cruzada, introduzida por Lillehei e colaboradores.

Nos dias atuais, felizmente, o progresso permitiu a construção de oxigenadores tão eficazes que a sua ventilação pode ser feita com uma mistura de oxigênio e ar atmosférico, em lugar do oxigênio puro necessário aos primeiros aparelhos.

A circulação extracorpórea dos dias atuais, frequentemente, participa dos programas destinados a minimizar ou mesmo eliminar, o emprego de sangue de doadores. Para tanto, a hemodiluição com soluções cristalóides ou colóides sintéticas constitui o adjunto mais importante. Há, no presente, uma grande quantidade de estudos destinados a determinar o valor "ideal" do hematócrito de perfusão, capaz de assegurar a oferta adequada de oxigênio a todos os tecidos do organismo. Estabeleceu-se empiricamente, há algum tempo, que o hematócrito inferior a 20% em hipotermia pode ser adequado a adultos e crianças. Estudos retrospectivos demonstram que valores de hematócrito inferiores a 18-19% podem acompanhar-se de um maior número de complicações graves e de maior mortalidade.

Para reduzir ou eliminar a necessidade do uso de sangue homólogo e ao mesmo tempo assegurar uma oferta de oxigênio aos tecidos suficiente para as suas atividades metabólicas é preciso conter o grau de hemodiluição, para dispor de suficiente hemoglobina para o transporte e, ao mesmo tempo, criar as melhores condições para que o oxigênio carreado pela hemoglobina seja facilmente liberado nos tecidos. A análise da curva de dissociação da hemoglobina e dos fatores capazes de alterá-la é importante para o manuseio da perfusão. A acidose metabolica identificada durante diversos procedimentos de circulação extracorpórea resulta, por vezes, de insuficiente liberação de oxigênio nos tecidos por uma hemoglobina completamente saturada. Esse fato pode ser bem observado na prática da perfusão pediátrica quando o perfusato atinge baixas temperaturas e a coloração do sangue que circula nas linhas arterial e venosa é, práticamente, a mesma.

A capacidade de transportar o oxigênio é influenciada pelo pH, pela PC02, pela concentração de 2,3-DPG e o tipo específico de hemoglobina.Esses fatores podem modificar a curva de dissociação da hemoglobina para a direita, favorecendo a liberação do oxigênio nos tecidos. A acidose metabólica, a elevação da PCO2 arterial e a hemodiluição desviam a curva de disssociação da hemoglobina para a direita fazendo com que o oxigênio seja mais facilmente liberado nos tecidos. Por outro lado, a alcalose metabólica, a baixa PCO2 arterial, uma concentração de 2,3-DPG e a hipotermia desviam a curva da hemoglobina para a esquerda e, em outras palavras, dificultam a liberação do oxigênio para sustentar o metabolismo dos tecidos.

Durante a perfusão é importante que o perfusionista use as informações dadas pelas relações entre o oxigênio e o seu meio de transporte (hemoglobina) para otimizar a oxigenação dos tecidos e, desse modo, evitar hipóxia tissular apesar da saturação adequada de oxigênio existente no sangue arterial. As vezes é necessário elevar a PO2 arterial para compensar níveis profundos de hipotermia. O pH e a concentração ou pressão parcial de CO2 devem ser controlados pelo perfusionista para manter a curva de dissociação da hemoglobina normal ou desviada para a direita, com o intuito explicito de preservar o metabolismo tissular. O resultado dessa conduta, em termos globais, é ilustrado pelo comportamento da saturação de oxigênio no sangue venoso. Se assegurarmos, mediante o emprego de vasodilatadores, a melhor perfusão de todos os tecidos com uma hemoglobina pronta para liberar o oxigênio com facilidade, estaremos conduzindo a perfusão em condições ideais.

REFERÊNCIAS:

1. Cooper JRJr, Giesecke NM. Hemodilution and priming solutions. in: Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, Utley JR. Cardiopulmonary bypass. Principles and practice. 2nd.ed.Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000. 2. Souza MHL, Elias DO. Fisiologia do sangue. In: Souza MHL, Elias DO. Fundamentos da circulação extracorpórea. Rio de Janeiro, 1995.

A resposta inflamatória associada à falência múltipla de órgãos produzida pela circulação extracorpórea, especialmente em crianças, é um evento bastante conhecido. Essa resposta inflamatória associada à falência múltipla de órgãos subsequente ao emprego da circulação extracorpórea ocorre com muito mais frequência e intensidade nos neonatos. O comportamento dos glicocorticoides durante esse período nesses pequenos pacientes não é conhecido. Se houver insuficiência adrenal, essa alteração poderia comprometer consideravelmente a recuperação pós-operatória. O presente estudo foi destinado à testar a hipótese de que existe insuficiência adrenal em neonatos e avaliar a legitimidade de administrar corticoesteroides rotineiramente em todos os neonatos operados.

MÉTODOS

Vinte neonatos submetidos à reparo biventricular foram selecionados. Dez pacientes foram incluidos em um grupo que deveria receber tratamento com hidrocortisona e os 10 pacientes restantes constituiriam um grupo placebo. O grupo escolhido para o tratamento recebeu as doses de succinato sódico de hidrocortisona após a saída de perfusão, no seguinte regime: 0,18 mg/kg/hora durante 3 dias, 0,09 mg/kg/hora durante dois dias e 0,045 mg/kg/hora durante outros dois dias. O grupo placebo recebeu solução de glicose a 5%.

RESULTADOS

Os pacientes do grupo placebo apresentaram insuficiência adrenal (cortisol < 5 mcg/dL) entre 24 e 72 horas após a saída de perfusão. Esta insuficiência renal estava associada à uma redução da fração de encurtamento do ventrículo esquerdo (p < 0,0001), houve maior necessidade de aumento dos agentes inotrópicos (p = 0,0203) e um aumento do lactato sérico. Durante este período, os níveis de cortisol sérico foram mantidos acima dos valores normais (> 23 mcg/dL) nos pacientes do grupo tratado com a hidrocortisona. O grupo placebo teve um maior número de casos com balanço hídrico positivo (p = 0,027) e maior edema generalizado no período pós-operatório imediato (p = 0,065). A oxigenação do sangue melhorou progressivamente e a duração da ventilação mecânica foi menor (83,5 ± 42,1 versus 138,2 ± 89,7 horas; p = 0,098) no grupo tratado com hidrocortisona.

CONCLUSÕES A insuficiência adrenal pode ocorrer após a cirurgia cardíaca neonatal. O tratamento suplementar com doses-stress de hidrocortisona bloqueia a disfunção de órgãos e pode ser considerado uma farmacoterapia legítima nesses grupos de pacientes.

REFERÊNCIA:

Ando M, Park IS, Wada N, Takahashi Y. Steroid supplementation: a legitimate pharmacotherapy after neonatal open heart surgery. Ann Thorac Surg 80:1672-8, 2005.

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