Maria Helena L. Souza & Decio O. Elias.

A canulação da aorta ascendente para a circulação extracorpórea pode produzir uma variedade de complicações mecânicas, como por exemplo a dificuldade de introduzir a cânula, formação de hematomas localizados, embolias de placas ateromatosas, rotura de placas ateromatosas, posicionamento intramural, laceração da parede posterior e dissecção aguda.

A dissecção aguda da aorta decorrente de traumatismo mecânico durante o ato cirúrgico ocorre em menos de 1% dos casos. Apresenta elevada mortalidade, que varia de 15% a 33% quando identificada na sala de operações e oscila entre 50% e 78%, quando identificada no pós-operatório imediato [1]. A dissecção aórtica aguda transoperatória tem início, mais frequentemente, no local de introdução da cânula aórtica, mas pode também originar-se na parede posterior da aorta, em consequência de laceração produzida pela extremidade de uma cânula rígida. Esta lesão também pode ter origem no local da introdução da cânula de cardioplegia ou de descompressão ou no local da punção para remoção de ar aprisionado na aorta ascendente. A calcificação ou a degeneração da parede aórtica parecem ser fatores coadjuvantes na produção desse evento súbito e severo. Provavelmente por essa razão, sua ocorrência raramente é observada em crianças, nas quais a parede aórtica não apresenta os fenômenos degenerativos encontrados nos adultos.

A identificação da dissecção aórtica transoperatória requer o ajuste imediato da estratégia cirúrgica para incluir a correção dessa grave lesão que, assume a prioridade cirúrgica, em virtude da elevada mortalidade e das graves sequelas que pode determinar. Em qualquer circunstância, a dissecção aórtica assume a prioridade do tratamento e, todos os esforços da equipe, devem voltar-se para a correção dessa lesão, seguida da correção da lesão que determinou a realização do ato operatório ou o seu adiamento, conforme a avaliação das condições do paciente. Na maioria dos casos, contudo, a correção de todas as lesões existentes, incluindo a dissecção aórtica, produz resultados melhores sob todos os aspectos.

Nagy e colaboradores [2] descreveram o caso de um lactente de 6 meses de idade, portador de trisomia 21 e defeito do canal átrio-ventricular do tipo A da classificação de Rastelli, submetido à correção total com hipotermia profunda e parada circulatória em que houve dissecção aórtica aguda à partir do ponto de inserção da cânula aórtica. A CEC foi instalada mediante a canulação da aorta ascendente com uma cânula de diâmetro 10 Fr e uma cânula venosa única (20 Fr) introduzida no átrio direito. Após 14 minutos de resfriamento os autores introduziram uma cânula (agulha de calibre 22G) através de um sutura em bolsa na aorta ascendente para a infusão de cardioplegia. Imediatamente após a introdução dessa cânula a pressão arterial caiu e o perfusionista notou elevação da pressão da linha arterial. O aspecto externo da aorta nã era sugestivo de dissecção aórtica e, portanto, com pequenos ajustes na posição da cânula arterial, as pressões retornaram aos níveis normais e a perfusão foi continuada por mais 2 minutos quando, novamente, a pressão arterial desapareceu e a aorta mostrou uma coloração azul-cianótica. A temperatura retal já havia alcançado os 20⁰C. Durante a parada circulatória a aorta foi aberta transversalmente e mostrou uma extensa dissecção que alcançava cerca de dois terços da circunferência do vaso, à partir do ponto de inserção do catéter de cardioplegia. A dissecção poupava a válvula aórtica e os óstios coronarianos e progredia até o arco aórtico. A correção foi realizada mediante a sutura da camadas da aorta e o resultado, após 108 minutos de CEC e 42 minutos de parada circulatório foi satisfatório e incluiu a correção do defeito septal átrio-ventricular. Não houve sequelas neurológicas imediatas clinicamente detectáveis.

Mais recentemente, Walther e colaboradores [3] relataram o caso de um neonato (9 dias de idade, 3,1 kg peso e 53 cm altura) portador de comunicação interventricular, coarctação da aorta e hipoplasia do arco aórtico, submetido à correção cirúrgica com circulação extracorpórea. A CEC foi instalada mediante a inserção de duas cânulas (10Fr e 12Fr) nas veias cava superior e inferior, respectivamente, e a inserção de uma cânula arterial de ponta curva e 2 mm de diâmetro (DLP) na aorta ascendente. A perfusão foi iniciada com o objetivo de resfriar o paciente até os 24⁰C. Durante a mobilização dos vasos cervicais, houve um súbito aumento da pressão da linha arterial, de 210 mmHg para mais de 400 mmHg, acompanhada de sinais de isquemia miocárdica e alargamento da aorta ascendente e do arco aórtico. A aorta foi imediatamente clampeada e seccionada 5 mm acima do nível das comissuras. a cânula aórtica foi reposicionada na artéria inominada e a CEC foi reiniciada com cerca de 30% do fluxo, completando-se o resfriamento planejado. Após a administração de cardioplegia cristaloide (St. Thomas - 30 ml/kg), diretamente nos óstios coronarianos, procedeu-se à correção da raiz aórtica e, em seguida, da anomalia do arco aórtico. Para reduzir o tempo de clampeamento aórtico optou-se por aplicar uma bandagem pulmonar, ao invés de fechar a CIV. A evolução pós-operatória foi satisfatória, sem sequela neurológica detectável. Aos 7 meses de idade procedeu-se ao fechamento da CIV e remoção da cerclagem pulmnar, com sucesso.

Um outro caso foi relatado por Desai e colaboradores [4] em um neonato submetido ao ECMO, em que o diagnóstico foi suspeitado pela redução dos pulsos dos membros inferiores e foi confirmado pelo ecocardiografia bidimensional com Doppler. A correção cirúrgica imediata foi realizada com hipotermia profunda e parada circulatória. O resultado foi satisfatório.

A dissecção aórtica à partir do ponto de canulação arterial em crianças é uma entidade rara. A sua ocorrência na idade neonatal é ainda mais rara e, aparentemente, há apenas os dois relatos acima, em toda a literatura referente ao tema. Nos casos ligados à circulação extracorpórea convencional, parece que a mobilização dos vasos cervicais e mesmo da aorta ascendente, após a inserção da cânula, pode contribuir para o início do processo de dissecção. Devemos ainda assinalar que nos casos em que a dissecção ocorreu durante a CEC convencional, os sinais de hipotensão arterial e hipertensão da linha arterial estavam presentes. O alargamento e a cianose da parede aórtica podem não ser imediatamente observados.

Em todos os casos a cuidadosa monitorização tanto do paciente como do sistema de circulação extracorpórea, permite ao perfusionista experiente detectar a alteração com a maior precocidade e alertar a equipe cirúrgica para a possibilidade da presença de dissecção aórtica à partir do ponto de inserção de uma cânula arterial.

REFERÊNCIAS

1. Hessel II EA, Hill AG. Circuitry and cannulation techniques. In: Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, Utley JR.Cardiopulmonary bypass. Principles and practice. Second Ed. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelphia, 2000.

2. Nagy Z, Heinemann MK, Schmid E, Ziemer G. Case Report. Successful repair of intraoperative type-A dissection in an infant. European J Cardio-thorac surg 22:636-637, 2002.

3. Walther T, Kiefer H, Dahnert I, Kostella M. Successful treatment for intraoperative evolving acute aortic dissection in a neonate. Ann Thorac Surg 76:1286-7, 2003.

4. Desai PJJ, Baumgart S, Wolfson P, Russo P, Tighe DA. Aortic dissection in a neonate associated with arterial cannulation for extracorporeal life support. ASAIO J. 43:92-4, 1997.

Condensado de: Hirofumi Fujii. Is coma an absolute contraindication for emergency central aortic operation ?

É universalmente aceito que a dissecção aórtica aguda do tipo A de Stanford (corresponde às dissecções em que há o comprometimento da aorta ascendente, independente da extensão da dissecção), constitui uma indicação clara para a correção cirúrgica em caráter de emergência, devido à elevada mortalidade que apresenta. Contudo, as dissecções aórticas agudas complicadas pela ocorrência de um evento vascular cerebral constituem uma contraindicação à cirurgia da aorta, em virtude do prognóstico extremamente pobre que acarretam. Pacientes com perda da consciência tem maiores probabilidades de falecer no hospital (34%) em comparação com os pacientes que não apresentam síncope ou perda da consciência (34%). Os pacientes que se apresentam em estado de coma na internação hospitalar, causado por malperfusão dos ramos do arco aórtico, em geral, não sobrevivem à cirurgia corretiva. Entretanto, quando a cirurgia é adiada para uma fase posterior à recuperação neurológica, a mortalidade é muito elevada, produzida por rotura aórtica, tamponamento cardíaco ou dissecção retrógrada com oclusão das artérias coronárias.

Hirofumi relata a recuperação completa de um caso submetido à operação de emergência para uma dissecção aórtica aguda do tipo A (Stanford) após o paciente apresentar coma causado por malperfusão cerebral.

Um paciente de 79 anos de idade subitamente apresentou hemiplegia esquerda e perda da consciência o que fez suspeitar da presença de infarto cerebral. A tomografia cerebral revelou apenas atrofia cerebral, sem outras lesões e a tomografia computadorizada do tórax confirmou a presença de dissecção aórtica do tipo A de Stanford complicada por hipoperfusão cerebral em virtude da extensão do "flap" da dissecção ao interior da artéria inominada. Quatro horas após o desenvolvimento do coma o paciente foi operado.

A CEC foi instalada mediante a canulação da artéria axilar esquerda e uma cânula de duplo estágio no átrio direito. A temperatura foi reduzida até os 28⁰C (medida na bexiga) e a aorta foi clampeada, procedendo-se à correção cirúrgica indicada. A parada cardíaca foi obtida pela aplicação de solução cardioplégica diretamente nos óstios coronarianos. Iniciou-se a perfusão cerebral seletiva mediante a canulação das artérias inominada e carótida comum esquerda (catéteres com balão na extremidade). A operação transcorreu sem anormalidades.

Cerca de 14 horas após a operação o paciente acordou, apresentando evidente redução da força muscular do membro superior esquerdo e foi extubado. Dois dias após a operação o paciente recuperou a fala e conseguia andar. Recebeu alta hospitalar no 15⁰ dia de pos-operatório. As tomografias de controle mostraram a evolução das lesões e cerca de 3 meses após a operação o paciente retornou às suas atividades de fazendeiro, sem sequelas apreciáveis.

O presente caso demonstra que, em situações especiais, o estado de coma pode ser revertido e a extensão das lesões cerebrais pode ser minimizada após correção da dissecção e a revascularização dos troncos supra-aórticos comprometidos. São necessários outros relatos da mesma natureza para permitir uma melhor avaliação dessa conduta que contradiz conceitos aparentemente sólidos em relação à cirurgia com CEC em pacientes comatosos.

REFERÊNCIA

Hirofumi Fujii. Is coma an absolute contraindication for emergency central aortic operation ? J Thorac Cardiovasc Surg 128:749-750,2004.

A paraplegia é a complicação mais séria após a correção das lesões da aorta toraco-abdominal. a incid~encia de injúria neurológica nessas operações oscila entre 3 e 16%, nas séries mais numerosas da literatura. A lesão da medula espinhal é mais frequente entre os pacientes que necessitam a correção de aneurismas extensos da aorta toraco-abdominal, nos quais a incidência de paraplegia e paraparesia varia de 5% a 32%. Numerosas abordagens cirúrgicas e farmacológicas procuram prevenir a ocorrência de paraplegia mas nenhum estudo randomizado confirmou claramente a eficácia de qualquer método.

O pré-condicionamento isquêmico (PCI) é uma estratégia recentemente sugerida para a proteção da medula espinhal após a oclusão da aorta descendente ou tóraco-abdominal. O pré-condicionamento isquêmico é um processo em que curtos períodos de isquemia aumentam a tolerância dos tecidos à um período contínuo e mais prolongado de isquemia. Existem dois tipos de pré-condicionamento isquêmico. O PCI precoce induz tolerância à isquemia em minutos ou horas após curtos episódios isquêmicos enquanto o PCI tardio requer dias para induzir o seu efeito benéfico. Estes dois tipos de PCI foram documentados para a proteção da medula após a oclusão aórtica, especialmente em modelos animais.

Já foi demonstrada a proteção da medula contra isquemia de 35 minutos de duração em animais de experimentação, após a oclusão da aorta descendente. Estudos experimentais mais recentemente realizados com suínos de peso corporal entre 28 e 32 kg permitiram estender o período de segurança contra a isquemia medular para 45 minutos, mediante o pré-condicionamento isquêmico. Contudo, o PCI imediato demonstrou superioridade em relação ao PCI tardio na proteção da medula contra a injúria produzida por isquemia extrema obtida pelo clampeamento aórtico.

Espera-se que esses resultados experimentais sejam reproduzidos e possam contribuir para a melhora dos resultados clínicos mediante o emprego de diversas combinações de métodos de proteção medular, durante períodos em que seja necessário produzir isquemia.

REFERÊNCIA:

Toumpoulis IK, Papakostas JC, Matsagas MI et cols. Superiority of early relative to late ischemic preconditioning in spinal cord protection after descending thoracic aortic occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 128:724-30, 2004.

Darryl McMillan - Cardiopulmonary and Autotransfusion Unit, Department of Anaesthesia and Pain Management. Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia.

Durante os últimos 20 anos o circuito extracorpóreo sofreu grandes modificações na qualidade das suas superfícies e nas suas propriedades em relação à condução do sangue. Apesar das pesquisas atuais sobre os benefícios das superfícies biocompatíveis, os protocolos para o manuseio da heparina permanecem inalterados pela comunidade da perfusão com as doses sistêmicas de heparina oscilando entre 300-400 UI/kg. O masueio apropriado da heparina ainda é uma área da nossa profissão que precisa ser claramente definida. Pode ser possível oferecer aos cirurgiões uma circulação extracorpórea com o uso da heparina nas doses que tem sido referidas como doses de heparina para cirurgia sem bomba, provavelmente eliminando mais uma razão que faz a cirurgia sem bomba ser considerada uma alternativa melhor.

A literatura é controversa em relação ao manuseio da heparina e os efeitos adversos que podem ocorrer com o seu emprego em excesso. A heparina tem sido responsável por respostas variáveis, devido à meia-vida, migração para o espaço extravascular, hemodiluição e alterações da temperatura sistêmica. O efeito "rebound" também é um tema controverso e frequentemente incriminado pelo sangramento pós-operatório. A literatura não é clara em relação às causas do "rebound" e esse efeito nem sempre é relacionado às doses administradas.

Na presente comunicação, revimos 32 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia aórtica complexa entre 1996 e 2003. Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia aórtica complexa com CEC e parada circulatória. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: o grupo 1 usou circuitos revestidos com heparina (Carmeda) combinados com manuseio de heparina em baixas doses, da ordem de 100 UI/kg para manter o TCA em 250-300 segundos. O grupo 2 usou os circuitos convencionais e o manuseio da heparina com doses iniciais de 400 UI/kg para manter o TCA acima de 480 segundos. Os pacientes foram retrospectivamente equalizados em relação à cirurgia, tempo total de perfusão e parada circulatória. O mesmo cirurgião e o mesmo perfusionista operaram todos os pacientes.

Um total de 53 pacientes incluindo os pacientes anteriormente revistos foi submetido à cirurgia usando a mesma técnica de CEC e o protocolo de heparinização. A segurança do manuseio de baixas doses de heparina com circuitos revestidos por heparina já está bem estabelecida na literatura. A experiência desse estudo também sugere que o manuseio de doses baixas de heparina combinadas com os circuitos revestidos podem trazer benefícios para os pacientes, resultando em menores perdas sanguíneas pós-operatórias e menores necessidades de transfusões de sangue e seus derivados.

REFERÊNCIA:

McMillan D. Heparin management in cardiopulmonary bypass: is it time for review. Abstracts. 33rd International meeting of the German Society for Cardiovascular Engineering. Celle, Germany, May 2004. In: The J Extracorp Technol 36,6,286-293, 2004.

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