A principal dificuldade na compreensão da resposta metabólica das crianças durante e após a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea é a presença de um grande número de agentes indutores de "stress". A circulação extracorpórea representa apenas um desses agentes. Além da CEC, a hipotermia, a hemodiluição, os períodos de baixo fluxo ou de parada circulatória, o trauma cirúrgico, a medicação e as manobras anestésicas, o bloqueio do sistema de coagulação e a exclusão dos pulmões da circulação, constituem agentes adicionais.

Nos dias atuais é impossível determinar qual ou quais são os agentes mais danosos aos neonatos, baseando-nos simplesmente na resposta desses pequenos pacientes à circulação extracorpórea seja pela avaliação clínica seja pela dosagem de produtos ou subprodutos dos sistemas proteicos específicos ou dos fatores inflamatórios estimulados ou liberados pelo endotélio ou pelas células do sistema de defesa.

Diversos estudos clínicos e em animais de experimentação examinaram a resposta dos neonatos ao somatório do estímulo ou da agressão dos diferentes agentes que atuam durante a cirurgia cardíaca com CEC e identificaram uma multiplicidade de respostas, nem sempre coincidentes e, às vezes, até conflitantes. Essa variedade de resultados deve ser interpretada como dependentes da maior ou menor intensidade com que um determinado agente indutor de "stress" é capaz de agir. Cada conjunto de agentes indutores é capaz de determinar o aparecimento de uma resposta específica. Além disso, determinadas respostas podem ou não ser benéficas (protetoras), dependendo do contexto em que são observadas.

Uma clara demonstração da variedade do significado da resposta metabólica dos neonatos submetidos ao "stress" da cirurgia cardíaca com CEC é a elevação dos níveis de glicose. Em animais adultos e, do mesmo modo, em crianças maiores ou em adultos, a hiperglicemia que ocorre durante a CEC pode ser detrimental,quando os pacientes são submetidos à períodos de parada circulatória. Ao contrário, pelo menos nos animais de experimentação, foi demonstrado que os neonatos tem maior sobrevida e menos complicações neurológicas quando a hiperglicemia está presente e há necessidade de utilizar períodos de hipóxia ou isquemia cerebral.

Um dos objetivos primordiais de toda a equipe de cirurgia cardíaca é minimizar os efeitos deletérios associdados com o tratamento cirúrgico, inclusive e principalmente, os efeitos da CEC e maximizar as respostas recuperadoras do organismo, com a intenção de acelerar a convalescença e a recuperação.

A hiperglicemia é uma resposta comum em consequência de injúria ou cirurgia. A velocidade de produção da glicose no fígado (gliconeogênese hepática) tem relação direta com a extensão da injúria. A glicose é sintetizada à partir de diversos precursores que pode incluir aminoácidos, glicerol, lactato e piruvato. Alguns estudos demonstraram que o consumo de glicose é máximo no local da injúria. As células inflamatórias que consomem a maior parte da glicose são os neutrófilos, macrófagos e fibroblastos que, entretanto, produzem grandes quantidades de lactato, através do metabolismo anaeróbio. O lactato é reaproveitado no fígado para produzir glicose e o excesso de ácido é eliminado. O consumo de glicose pelo sistema nervoso central pelos rins praticamente dobra, em seguida à injúria da CEC ou de outra natureza.

Vemos portanto, que a resposta metabólica é complexa e que os agentes agressores podem determinar respostas variáveis, dependendo da sua intensidade e das características dos pacientes. A hiperglicemia pode ser favorável nos neonatos submetidos à parada circulatória. Entretanto, não é necessária qualquer administração extra de glicose. A simples resposta aos estímulos da cirurgia e da CEC produzem a resposta hiperglicêmica capaz de aumentar o grau de proteção neurológica observada nos neonatos. Apesar disso, outros fatores tornam a parada circulatória um evento de maior risco de complicações neurológicas, apesar da ocorrência da hiperglicemia.

A maioria dos neonatos recebe suplemento alimentar (calórico) com glicose, nas horas que antecedem seu ingresso na sala de operações. As necessidades metabólicas dos neonatos são satisfeitas pela administração de glicose a 10% em doses de 4 ml/kg/min que pode ser reduzida à metade se assim for necessário, após a indução anestésica.

O controle da glicemia deve orientar qualquer administração contendo glicose mesmo no perfusato, na perfusão de neonatos, devido à grande labilidade que apresentam, associada à imaturidade de determinadas funções hepáticas. A hiperglicemia ou a hipoglicemia podem ocorrer imediatamente após a saída de CEC. A sua ocorrência deve ser investigada e a administração de soluções contendo glicose deverá ser orientada por esse parâmetro laboratorial.

REFERÊNCIAS

1. Jonas RA, Elliott MJ. Cardiopulmonary bypass in neonates, infants and young children. Butterworth Heinemann, Oxford, 1994.
2. Jonas RA. Comprehensive surgical management of congenital heart disease. Arnold, London, 2004.

O uso da dispositivos mecânicos para a assistência cardíaca como uma ponte para o transplante cardíaco tem aumentado significativamente e seus resultados foram relatados por diversos autores. Em março de 1995 um paciente do Instituto Berlim (Alemanha) mostrou acentuada melhora da função cardíaca após 160 dias de assistência ventricular esquerda. A função cardíaca permaneceu estável após a remoção do dispositivo e, hoje, após 10 anos, o paciente continua bem. Liang e colaboradores decidiram estabelecer um protocolo para o estudo de pacientes que usaram dispositivos de assistência ventricular e procuraram estabelecer um índice prognóstico, com a intenção de identificar os pacientes nos quais a função da função cardíaca poderia indicar a remoção do dispositivo.

OBJETIVOS

Os autores analisaram os fatores que influenciam a função cardíaca em pacientes após a retirada dos dispositivos de assistência ventricular e estabeleceram um índice de prognóstico.

MÉTODOS

A análise multivariada utilizando o modelo proporcional de riscos de Cox foi aplicada aos parâmetros clínicos de 28 pacientes com insuficiência cardíaca terminal antes do implante de um dispositivo de assistência ventricular e imediatamente antes da remoção do referido dispositivo.

RESULTADOS

Após o desmame dos dispositivos de assistência ventricular, 14 dos 28 pacientes investigados nostraram função cardíaca estável e 12 apresentaram recorrência da insuficiência cardíaca mas, apenas 1 paciente faleceu antes do transplante enquanto dois outros pacientes faleceram de causas não relacionadas à insuficiência cardíaca. Além da fração de ejeção ventricular, a duração da insuficiência cardíaca sintomática, as dimensões do ventrículo esquerdo em diástole medidas antes da remoção dos dispositivos de assistência ventricular foram os principais fatores que influenciaram a função cardíaca após o procedimento. No grupo de pacientes com insuficiência cardíaca de duração inferior a 3 anos, apenas 2 de 13 casos eram recorrentes. Ao contrário, no grupo de pacientes com insuficiência cardíaca de duração superior a 3 anos, 10 de 15 casos eram recorrentes. Em 10 pacientes com dimensões diastólicas intracavitárias do ventrículo esquerdo de 40 a 50 mm, apenas 1 caso era recorrente. Em 10 pacientes com 51 a 55 mm de dimensões intracavitárias diastólicas do ventrículo esquerdo, 3 casos foram recorrentes. Num grupo com dimensões intracavitárias superiores a 56 mm, todos os 8 casos foram recorrentes.

Um índice prognóstico foi calculado usando os parâmetros assinalados. No grupo de pacientes com índice de prognóstico menor que zero, apenas 2 de 16 casos tiveram insuficiência cardíaca recorrente enquanto que no grupo com índice prognóstico maior que zero, 10 de 12 casos apresentaram insuficiência cardíaca recorrente e a taxa de função estável após 57 meses foi de 0,0%.

CONCLUSÃO

Em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo superior a 40% a duração da insuficiência cardíaca sintomática e as dimensões intracavitárias em diástole medidas antes da remoção do dispositivo de assistência ventricular constituem um índice útil para prever a função cardíaca a longo prazo, após a remoção da assistência ventricular.

Os dados coletados pelos autores demonstram que pacientes com insuficiência cardíaca terminal, que receberam dispositivos de assistência ventricular como ponte para espera do transplante cardíaco podem ser beneficiados pela assistência ventricular e deixar a fila de transplantes.

REFERÊNCIA

1. Liang H, Lin H, Weng Y, Dandel M, Hetzer R. Prediction of cardiac function after weaning from ventricular assist devices. The J Thorac Cardiovasc Surg 130: 1555-60, 2005.

Nollert e colaboradores dos serviços de cirurgia cardíaca, anestesiologia e química da Universidade de Munich, na Alemanha, estudaram os efeitos do mini-circuito de CEC em comparação com os efeitos observados com a CEC convencional. A cirurgia de revascularização do miocárdio "sem bomba", quando comparada à revascularização com a CEC convencional apresenta menor incidência de disfunção de órgãos no pós-operatório, particularmente insuficiência renal, injúria cerebral e necessidade de transfusões de sangue. Uma redução na resposta inflamatória com uma menor produção de citoquinas pró-inflamatórias parece ser uma das causas e a circulação extracorpórea é considerada a responsável. Contudo, a cirurgia sem CEC pode ser tecnicamente difícil e trabalhosa e pode apresentar resultados tardios inferiores à cirurgia convencional. Desse modo, os sistemas de CEC miniaturizados foram desenvolvidos para permitir a realização da cirurgia "com bomba" mais fácil (com o coração parado) e, ao mesmo tempo, evitando ou minimizando as desvantagens da CEC convencional.

DESCRIÇÃO

Trinta pacientes (29% do sexo feminino; idade média de 67,9 anos) foram prospectivamente randomizados para receber cirurgia de revascularização do miocárdio com o emprego de mini-CEC ou de CEC convencional. A CEC convencional teve um volume de prime de 1.600 ml. O sistema de mini-CEC foi constituido por uma bomba centrífuga, filtro arterial, circuitos heparinizados e um oxigenador, com um volume de prime de 800 ml. O sangue acumulado no pericárdio foi removido para um "cell saver" e reinfundido. Foram medidos os receptores de interleucina (IL-2), IL-6, IL-10, receptores do fator de necrose tumoral 55 e 75, proteina C reativa, diferenciação leucocitária, fragmentos de fibrinogênio, fibrinogênio e plaquetas em seis momentos do procedimento. Foram comparados os resultados com a CEC convencional e a Mini-CEC, em relação às alterações da coagulação e à resposta inflamatória.

AVALIAÇÃO

Não houve complicações nos dois grupos de pacientes. Entretanto, dois episódios de entrada de ar ocorreram no circuito fechado da Mini-CEC, demonstrando a sua menor margem de segurança. O manuseio trans-operatório também foi mais difícil, tendo em vista as limitações na descompressão do coração e no manuseio dos líquidos. A relação internacional normatizada e os níveis da antitrombina III estavam elevados durante a CEC no grupo da CEC convencional, provavelmente devido às diferenças no manuseio da anticoagulação. As análises repetidas demonstraram que nenhum dos parâmetros isoladamente, seja relativo à resposta inflamatória ou ao resultado clínico, apresentou diferenças significativas entre os dois grupos estudados.

CONCLUSÕES

O uso de um sistema de Mini-CEC afetou as variáveis da inflamação e da coagulação apenas marginalmente e não introduziram alterações relevantes avaliadas pelas perdas sanguíneas, necessidade de transfusões e tempo de internação na UTI e no hospital. Contudo, as margens de segurança para as perdas de volume, embolias aéreas e a interrupção da CEC, foram reduzidas, em virtude do sistema fechado da Mini-CEC. É importante notar que não houve diferenças significativas nos valores das citoquinas estudadas nos dois grupos de pacientes.

REFERÊNCIA:

1. Nollert G, Schwabenland I, Maktav D, Kur F et al. Miniaturized cardiopulmonary bypass in coronary artery bypass surgery: marginal impact on inflammation and coagulation but loss of safety margins. Ann Thorac Surg 80:2326, 2005.

A insuficiência renal aguda (IRA) severa, que requer diálise para o tratamento ocorrem em apenas 1 a 5% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca mas produz mortalidade de pode superar os 60%. A causa da IRA após cirurgia cardíaca é multifatorial e pode incluir os efeitos deletérios da circulação extracorpórea sobre a função renal. A disfunção renal associada à CEC pode ser devida à hipoperfusão renal, fluxo não pulsátil, hipotermia e efeitos da resposta inflamatória à CEC. Foi sugerido que a cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC poderia minimizar os efeitos sobre a função renal e, dessa forma, abolir a ocorrência de IRA nos pacientes submetidos à cirurgia.

Chukwuemeka e colaboradores realizaram um interessante estudo de pacientes de alto risco para o desenvolvimento de disfunção renal, num total de 2.869 casos operados entre 1995 e 2003. Destes pacientes de alto risco, cerca de 158 foram submetidos à revascularização sem o uso da CEC, enquanto os demais pacientes foram operados com a CEC convencional.

Foi sugerido por alguns pesquisadores que a cirurgia de revascularização sem o uso da CEC seria capaz de reduzir a morbidade dos procedimentos. O efeito dessa técnica sobre a função renal ainda é controverso e, sem dúvida, alguns estudos demonstram que não há diferenças apreciáveis na morbidade quando os pacientes são operados sem o emprego da CEC. O efeito da cirurgia sem bomba sobre os rins, em alguns estudos, parece favorável enquanto que outros estudos, demonstram que as diferenças não tem significado estatístico e, portanto, podem simplesmente ser devidas ao acaso.

A realização das operações sem bomba não reduziu a incidência de IRA nos pacientes de alto risco. A incidência de IRA nos pacientes operados com CEC foi de 2,5% e nos pacientes operados sem CEC foi de 2,1% (p=0,2). Portanto, a presença de disfunção renal não constitui um fator indicativo da necessidade de realizar a revascularização do miocárdio sem o uso da CEC.

REFERÊNCIA:

Chukwuenmeka A, Weisel A, Maganti M, Nette AF et al. Renal disfunction in high-risk patients after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg 80: 2148-54, 2005.

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