PREPARO DOS PACIENTES PARA A CIRURGIA E A PERFUSÃO

Todos os pacientes encaminhados para tratamento cirúrgico são previamente avaliados pelos respectivos serviços de cardiologia, bem como pelos cardiologistas que trabalham junto à equipe cirúrgica. Os pacientes recebem avaliação cardiológica e avaliação clínica completa que confirma o diagnóstico cardiológico, busca doenças sistêmicas capazes de exigir manuseio específico, como diabetes, hipertensão, acidentes vasculares prévios, lesões das carótidas, febre reumática ativa e outras. O diagnóstico cardiológico é confirmado pelo estudo ecocardiográfico e, quando necessário, pelo estudo hemodinâmico e angiocardiográfico.
As crianças são examinadas pelo pediatra e pelo cardiologista; o diagnóstico é confirmado pelo estudo ecocardiográfico e, quando necessário, complementado por estudo hemodinâmico e angiocardiográfico. A indicação cirúrgica e os fatores de risco operatório são avaliados e discutidos com a equipe de cardiologia pediátrica.

A equipe encarregada do tratamento cirúrgico dos pacientes portadores de cardiopatias adquiridas ou congênitas é multidisciplinar. O paciente pode, dependendo de necessidades específicas, ser avaliado no pré-operatório por um ou mais membros da equipe, com o objetivo de produzir a melhor avaliação cardiológica e clínica dos pacientes encaminhados para

A figura abaixo ilustra a complexidade de um serviço de Cirurgia Cardíaca e a íntima relação com departamentos e serviços que apoiam as atividades do serviço de cirurgia cardíaca. Em cada etapa do tratamento dos pacientes um determinado serviço ou especialista tem a responsabilidade de definir os rumos do tratamento a ser ministrado. O cirurgião deve ser um hábil coordenador de todos os especialistas e serviços e os demais membros da equipe cirúrgica devem colaborar nessa tarefa mantendo um relacionamento cordial com todos os profissionais que direta ou indiretamente compõem o sistema assistencial.

As condutas abaixo referem-se à internação para a cirurgia e ao preparo pré-operatório do paciente.

As tabelas abaixo relacionam a rotina de exames pré-operatórios, solicitados para todos os pacientes. Os resultados são anexados ao prontuário que acompanha o paciente ao centro cirúrgico.

Anexar ao Prontuário
Exames Complementares Cópia do laudo do Ecocardiograma Cópia do estudo Hemodinâmico Ficha pré-operatório preenchida Outros exames quando indicados

Exames Complementares
Rx Tórax (PA e Perfil) Eletrocardiograma Sangue: 1. Hemograma Completo 2. Grupo Sanguíneo e Fator Rh 3. Coagulograma:      Contagem de Plaquetas, PTT e TAP 4. Bioquímica: Glicose, Uréia e Creatinina 5. Eletrolitos: Sódio, Potássio, Cloro, Cálcio e Magnésio Urina: EAS

Observações:

a. Alterações do coagulograma são contraindicação absoluta para a cirurgia, com ou sem circulação extra-corpórea. O valor mínimo de TAP aceito para a cirurgia é de 75 a 80%. O valor mínimo aceitável para as plaquetas é de pelo menos 100.000/mm3.
b. Outros exames alterados devem ser discutidos com a equipe cirúrgica em tempo hábil, afim de permitir alterar o mapa operatório.

A tabela abaixo relaciona alguns casos especiais em que exames adicionais são necessários:

MEDICAÇÃO E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIOS

Anotar no prontuário o uso de medicamentos e suspender ou reduzir as doses, quando tolerado pelo paciente:

Digitálicos - Suspender 2 a 3 dias antes da operação.

Diuréticos - Manter a mínima dose eficaz.

Beta-bloqueadores - Individualizar a dose mais baixa possível, para os dois a tres dias que antecedem a operação.

Anticonvulsivantes - Manter durante toda a hospitalização.

Anticoagulantes orais - Suspender o uso, cinco dias antes e controlar o TAP. Um mínimo de 75 a 80% de atividade de protrombina é necessário para uma operação eletiva. Quando a anticoagulação é indispensável, como no caso das próteses mecânicas, substituir o anticoagulante oral pela heparina venosa, que pode ser mantida até o momento da operação. Prefere-se, contudo, administrar a última dose de heparina, pelo menos 4 horas antes da operação.

Aspirina e outros agentes antiplaquetários- Alguns serviços preferem suspender o uso da aspirina, cerca de sete dias antes da operação. Outras equipes, na atualidade, mantém os antiplaquetários até a véspera da cirurgia. Nesses casos o uso de agentes como a aprotinina, por exemplo, contribuem para minimizar as perdas sanguíneas. Está demonstrado que os pacientes com aspirina apresentam perdas sanguíneas apenas ligeiramente maiores (250-350 ml a mais) que os pacientes operados fora do uso de antiplaquetários.

CUIDADOS NA VÉSPERA DA OPERAÇÃO

Obter peso e altura do paciente;
Confirmar pedido de sangue com o Banco de Sangue;
Emitir Escala de Operação para o Centro Cirúrgico.
Confirmar se a família do paciente está ciente da data e hora da operação, bem como dos riscos envolvidos.
Banho comum cuidadoso.
Laxativo oral para os escolares.
Clister glicerinado para os adultos e adolescentes.
Pré-anestésico a ser prescrito ou recomendado pelo Anestesiologista.
Preencher a Ficha Pré-Operatória.

Observações:

a. Deverão acompanhar o paciente à Sala de Operações:

1. Prontuário Médico 2. Radiografias Recentes 3. Ficha Pré-Operatória Completa

b. Em condições habituais e eletivas devem ser aceitos resultados de exames realizados até 30 dias antes da operação.

PEDIDO DE SANGUE PARA A CIRURGIA E PÓS-OPERATÓRIO

O sangue mais adequado para a circulação extracorpórea é o sangue colhido há menos de 72 horas, em ACD ou CPD. Atualmente, o fracionamento do sangue permite uma melhor racionalização do seu uso. Os componentes do sangue para uso na perfusão devem ter a seguinte validade:

Concentrado de Hemácias:	Coletado há menos de 10 dias.
Plasma Fresco Congelado:	Longo período de validade.
Concentrado de Plaquetas:	Coletado há 6 ou 8 horas.

Doador Ambulatorial - Pai, mãe, parente próximo ou doador voluntário, previamente selecionado e rastreado, compatível com o paciente, para doação e transfusão imediata na sala de operações ou no pós-operatório imediato. O sangue do doador ambulatorial deve ser colhido durante a operação, em ACD ou CPD, e encaminhado imediatamente para a sala de operações, sem refrigerar, para infusão logo após a saída de perfusão. Em alguns casos de cirurgia em neonatos o sangue do doador ambulatorial pode ser a única alternativa viável para controlar discrasias sanguíneas. Esta doação também é conhecida como doação dirigida. Para a sua obtenção, devido à rigidea da legislação e da regulamentação que rege as transfusões, é necessário um acerto prévio com o banco de sangue.

ADULTOS E PACIENTES ACIMA DE 10 Kg. DE PESO: 4 Unidades de Concentrado de Hemácias 4 Unidades de Plasma Fresco Congelado PACIENTES ABAIXO DE 10 Kg. DE PESO: 3 Unidades de Concentrado de Hemácias 3 Unidades de Plasma Fresco Congelado 1 Unidade de Sangue Fresco colhida de Doador Ambulatorial NEONATOS: Mesmo que pacientes abaixo de 10Kg. Ideal : dois doadores ambulatoriais. 3 Unidades de concentrado de plaquetas. CIRURGIA SEM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA Adultos: 3 Unidades de Concentrado de Hemácias. 3 Unidades de Plasma Fresco Congelado Crianças: 1 a 2 Unidades de Concentrado de Hemácias. 1 a 2 Unidades de Plasma Fresco Congelado. Observações: Para pacientes em más condições gerais ou com cianose severa, solicitar unidades adicionais de Plasma Fresco Congelado e Concentrado de Plaquetas (1 Unidade/5Kg. de peso, máximo de 5 Unidades). Pacientes com cianose severa e hematócrito acima de 60% devem ser hemodiluidos com plasma fresco ou com soro fisiológico, no pré-operatório. A hemodiluição é feita através de exsanguíneo transfusão parcial. Pacientes com necessidades especiais podem determinar a necessidade de reservar unidades adicionais de plaquetas, crioprecipitado, fibrinogênio e outros componentes.