Pocket Book - Rotinas & Protocolos

Usa-se a hemodiluição para reduzir os inconvenientes do uso de sangue e seus derivados. A hemodiluição com soluções crsitaloides não é tolerada pelos neonatos e crianças de baixo peso; é melhor indicada para as crianças maiores e para os adultos. Acima de 10 Kg. de peso, podemos usar a hemodiluição parcial e acima dos 15 a 20 Kg. podemos considerar a hemodiluição total.

O valor recomendado para a hemodiluição varia de 20 a 30 ml/Kg. de peso do paciente. Nas crianças o valor de 30 ml/kg é excessivo e preferimos limitar a hemodiluição a 20 ml/Kg.

O volume total do "priming" é calculado levando em conta a necessidade de encher os tubos e o filtro do circuito e manter um nível mínimo seguro no reservatório do oxigenador para o início da perfusão.

Quanto mais baixo o nível do oxigenador tanto maior será a infusão de microbolhas no sistema arterial do paciente, bem como serão maiores as chances de acidentes.

O nível de perfusato no oxigenador deve corresponder a pelo menos 1/4 do fluxo arterial, para que o perfusionista tenha um "tempo de resposta" de, pelo menos, 15 segundos. Significa que, se por qualquer razão o retorno venoso for interrompido, o oxigenador levará 15 segundos até se esvasiar completamente. Nesse intervalo o perfusionista deverá reduzir o fluxo arterial e identificar a causa da redução do retorno venoso. Por essa razão o intervalo de tempo é denominado "tempo de resposta".

Para reduzir as necessidades de priming, os tubos do circuito devem ser o mais curtos possível, especialmente em crianças pequenas, nas quais o volume de líquidos é crítico.

Quando, por qualquer razão, é necessário usar sangue, plasma ou concentrado de hemácias no perfusato, estes produtos devem receber um tratamento especial.

Sangue, concentrado de hemácias e plasma devem ser heparinizados, recalcificados e alcalinizados. A heparina deve ser adicionada antes do cálcio, para evitar a formação de coágulos. O sangue ou os seus derivados são preparados para a bomba, da seguinte maneira:

Para cada 100 ml. de sangue, concentrado de hemácias ou plasma, adicionar à bolsa:

As soluções cristaloides usadas para hemodiluição, também devem ser heparinizadas, para evitar a diluição da heparina administrada ao paciente e manter o nível de anticoagulação desejado.

Para cada frasco de 500 ml. de soluções cristaloides (Ringer Lactato), adicionamos:

O Perfusato é composto de varias soluções, cujos volumes são sempre determinados de acordo com o peso dos pacientes.

O perfusato é misturado no reservatório de Cardiotomia, para filtração antes do uso e facilidade de preparo (linha de cardiotomia pinçada).

1. PACIENTES ADULTOS (ACIMA DE 41 Kg. DE PESO).
Ringer Lactato	1000 - 1200 ml.
Manitol a 20%	5 ml/Kg (máximo 200 ml.)
Bicarbonato de Sódio 8,4%	1 ml/Kg (máximo 50 ml.)
Sufato de Magnésio 10%	0,5 ml/Kg (máximo 20 ml)
Heparina (5.000 UI/ml)	2 ml.
Keflin (1 g.)	5 ml.
* Completar o volume mínimo com Ringer Lactato.

O perfusato para adultos pode ser muito variável dependendo dos aditivos padronizados pelas equipes. Cada equipe tem os seus "aditivos" de escolha que podem variar de vitamina C a drogas antialérgicas.

1. PACIENTES ENTRE 21 Kg. E 40 Kg DE PESO
Ringer Lactato	500 ml.
Manitol a 20%	5 ml/Kg (máximo 200 ml.)
Bicarbonato de Sódio 8,4%	1 ml/Kg
Sufato de Magnésio 10%	0,5 ml/Kg (máximo 20 ml)
Heparina (5.000 UI/ml)	0,5 ml.
Keflin (1 g.)	5 ml.
* Completar o volume mínimo com Ringer Lactato.

2. PACIENTES ENTRE 11 E 20 Kg. DE PESO
Ringer Lactato	20 ml/Kg (máximo 400 ml)
Manitol a 20%	5 ml/Kg (máximo 100 ml.)
Bicarbonato de Sódio 8,4%	1 ml/Kg
Sufato de Magnésio 10%	0,5 ml/Kg (máximo 10 ml)
Heparina (5.000 UI/ml)	0,5 ml.
Keflin (0,5 g.)	2,5 ml.
* Completar o volume mínimo com sangue ou derivados.

3. PACIENTES ABAIXO DE 10 Kg. DE PESO
Concentrado de hemácias	300 ml.
Plasma fresco	300 ml.
Manitol a 20%	2,5 ml/Kg.
Bicarbonato de sódio 8,4%	1 ml/Kg.
Sulfato de magnésio 10%	0,5 ml/Kg.
SoluMedrol (300 mg.)	3 ml.
Keflin (0,5 g.)	2,5 ml.
* Completar o volume mínimo com sangue ou derivados.

4. NEONATOS
Concentrado de hemácias	300 ml.
Plasma fresco	250 ml.
Albumina a 25%	100 ml.
Manitol a 20%	15 ml.
Bicarbonato de sódio 8,4%	10 ml.
SoluMedrol (300 mg.)	3 ml.
Keflin (0,3 g.)	3 ml.
* Completar o volume mínimo com sangue ou derivados.

PERFUSATO - VOLUMES USADOS

O volume do perfusato deve ser apenas o suficiente para encher o circuito e manter um nível adequado no oxigenador para o início da perfusão. A composição do perfusato varia com o peso dos pacientes e com o seu hematócrito. Com a hemodiluição devemos respeitar um hematócrito mínimo aceitável, em torno de 20% a 25%. Valores abaixo de 20% podem comprometer o transporte de oxigênio aos tecidos e provocar complicações. Existem trabalhos que demonstram que se o hematócrito de perfusão atinge valores abaixo de 19% a mortalidade e a morbidade dos procedimentos aumenta.

O perfusato acelular (cristaloides) também dilui as proteinas do plasma e favorece a formação de edema, principalmente nos pulmões e sistema nervoso central. Para evitar isso, é necessário manter uma pressão oncótica adequada, evitando hemodiluição extrema ou usando soluções coloides, quando necessário. A solução coloide disponível no serviço é o Hisocel (Hemmacel). Os Dextrans (Hisodex, Reomacrodex) não devem ser usados no perfusato.

Os distúrbios da água durante a perfusão são críticos nas crianças de baixo peso, nos pacientes graves e espoliados, nas operações longas e nas reoperações.

CÁLCULO DO VOLUME TOTAL DO PERFUSATO

Usamos a seguinte fórmula, que permite calcular o volume total do perfusato a ser usado, dependendo do valor do hematócrito do paciente e do hematócrito aceito para a C.E.C..

VP (ml): Volume do perfusato em ml.

HtI : Hematócrito inicial do paciente.

HtD : Hematócrito desejado para o paciente,

durante a perfusão.

VS : Volume sanguíneo (volemia) do paciente,

calculado pela tabela abaixo.

Devemos lembrar que essa fórmula permite calcular o volume máximo de perfusato para um determinado paciente, de acordo com o hematócrito desejado para a perfusão. Entretanto, os volumes são maiores que o necessário, quando empregamos oxigenadores capazes de acomodar um baixo priming. Nessa situação, usamos apenas o necessário para iniciar a perfusão e sabemos que o hematócrito de perfusão será mais elevado.

TABELA PARA CÁLCULO DO VOLUME SANGUINEO

PESO	VOLUME
Até 10 Kg	85 ml/Kg
11 a 20 Kg	80 ml/Kg
21 a 30 Kg	75 ml/Kg
31 a 40Kg	70 ml/Kg
41 a 50 Kg	65 ml/Kg
Acima 50 Kg	60 ml/Kg

O volume sanguineo é calculado multiplicando-se o peso do paciente pelo valor da tabela, na coluna Volume. O resultado é em mililitros. Exemplo: O volume sanguíneo de uma criança de 12 Kg de peso será: 12 x 80 = 960 ml.

Para calcular o Volume do Perfusato, portanto, precisamos dos seguintes dados:

a) Peso do paciente (Kg)

b) Hematocrito do paciente (%)

c) Hematocrito aceito para a CEC (20 a 25%). Podemos estabelecer 23% como o valor médio aceito.

d) Volume sanguíneo do paciente (conforme o peso e a tabela). Aplicamos estes dados na fórmula que já vimos:

Exemplo: Paciente de 15 Kg. de peso, com um Hematocrito de 42%. O volume sanguineo será de 15 x 80 = 1200 ml. Se o hematócrito aceito para a CEC for de 25%, teremos:

VP (ml) = [(42/25) x 1200] - 1200 = 816 ml.

VP (ml) = 816 ml.

Quando precisarmos usar a mesma fórmula para calcular o Hematócrito de perfusão, conhecendo-se o volume do perfusato, a fórmula será:

No mesmo exemplo acima teríamos:

HtD = [ 42/(816 + 1200)] x 1200 = 25% Logo: HtD = 25%

IMPORTANTE:

Para que o cálculo do hematócrito durante a perfusão (HtD) seja mais preciso, é necessário somar o volume de líquidos administrado pelo anestesista, até o início da perfusão. O volume de cristaloides das soluções cardioplégicas também contribui para reduzir o hematócrito de perfusão.

ADIÇÃO DE VOLUME DURANTE A PERFUSÃO:

Por diversas razões, algumas vezes é necessário acrescentar volume ao oxigenador para permitir manter os mesmos fluxos, durante a perfusão. Dependendo de diversos fatores, esse volume pode ser Ringer Lactato, Hisocel ou Sangue.

Isto deve sempre levar em conta o hematócrito durante a perfusão e a preservação de uma pressão oncótica adequada. Nos dias atuais todos os esforços devem ser direcionados no sentido de evitar as transfusões de sangue e derivados. Contudo, a diluição extrema também tem os seus inconvenientes. Na presença ou na iminência de diluição extrema, a adição de hemoconcentrador ao circuito deve ser considerada.


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PRIMING DO OXIGENADOR E DO CIRCUITO