HEPARINIZAÇÃO DO PACIENTE

A heparinização sistêmica dos pacientes discutida nesse protocolo, considera que os pacientes foram revistos e não há indícios de contra-indicação ao uso da droga, como ocorre com alguns pacientes que fizeram uso recente de heparina e desenvolveram trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) do tipo II, com graves riscos de desenvolver tromboses e/ou hemorragias.

As equipes costumam usar doses de heparina entre 3 e 4 mg/Kg de peso (300 a 400 UI/kg). Raras equipes usam doses menores (2 mg/kg) ou doses maiores (5 mg/kg). A dose mais frequentemente usada é a que recomendamos nesta versão de protocolo de heparinização (300 UI/Kg).

NOTA: Se, por qualquer razão, o protocolo de controle da heparinização não puder ser seguido nos seus mínimos detalhes, recomenda-se usar a dose de 400 UI/kg para a anticoagulação do paciente, com o objetivo de aumentar os níveis de segurança dos procedimentos.

* Usar exclusivamente LIQUEMINE (1 ml. = 5.000 U. = 50 mg.) - É uma heparina de origem bovina e com elevado grau de pureza.

A Heparina é administrada pelo cirurgião, no átrio direito. Informar à instrumentadora a dose da heparina a ser ministrada ao paciente, em ml.

Uma maneira simples de calcular a dose de Heparina a ser administrada ao paciente é multiplicar 0,06 pelo peso do paciente, obtendo-se o resultado diretamente em ml.

PROTOCOLO DE HEPARINIZAÇÃO

1. Dose inicial: 3 mg./Kg/ de peso.

2. Administrar heparina adicional a cada hora de perfusão, na dose de 1/3 a 1/4 da dose inicial (1 mg/Kg).

Obs.: O tempo decorrido entre a dose inicial da heparina e o início da perfusão é muito curto, na maioria dos casos. Como a heparina é realmente consumida durante a perfusão, a dose de "repique" é contada a cada hora de "perfusão". Se houver demora para entrar em perfusão, contar o tempo à partir da dose inicial, para reduzir os riscos de sub-heparinização.

3. Ao final da perfusão, somar toda a heparina administrada ao paciente, incluindo a heparina adicionada ao perfusato, para o cálculo da dose de protamina.

Os protocolos de heparinização costumam ser adequados para a maioria dos pacientes. Entretanto, eles não levam em consideração as características individuais (efeito anticoagulante, sensibilidade do paciente à heparina, velocidade de eliminação, maior ou menor grau de hipotermia, diurese, etc...). Por essa razão, em determinados casos pode ocorrer sub-heparinização.

Para o melhor controle da heparinização durante a C.E.C. usam-se métodos laboratoriais rápidos e simples. Há diversos métodos para esse controle. O único método disponível em nosso meio é o Tempo de Coagulação Ativado pelo Celite (T.C.A.) que pode ser manual ou semi-automatizado.

PROTOCOLO DE CONTROLE DA HEPARINIZAÇÃO PELO T.C.A.

Obs.: Cada amostra do sangue para o T.C.A. deve conter 2 ml.

1. Colher o T.C.A. do Atrio Direito (AD), pelo cirurgião, antes de administrar a heparina. É o TCA basal. O valor normal varia de 80 a 120 segundos. (Podem existir pequenas variações, de acordo com o método utilizado ou com o aparelho utilizado para a determinação do TCA com o celite).

2. Administrar a dose calculada de heparina, no átrio direito, observando-se o protocolo de administrar 3 mg/Kg. (300 UI/Kg) de peso. Esta heparina no AD é administrada pelo cirurgião.

3. Colher novo TCA 3 a 5 minutos após a administração da heparina, para controle da resposta do paciente à dose inicial. Esta amostra também deve ser colhida antes do início da perfusão. O valor deve estar acima dos 400-480 segundos. O valor adequado para o T.C.A. durante a C.E.C. se situa entre 480 e 600 segundos.

Se o T.C.A. estiver abaixo do valor desejado, administrar mais heparina, na dose de 1 mg/Kg. (100 UI/Kg) de peso do paciente. Checar o T.C.A. novamente 3 a 5 minutos após esta dose de reforço.

4. Controlar o T.C.A. a cada 30 minutos de perfusão. Se os valores estiverem abaixo de 400-480 segundos, mesmo que a perfusão esteja próxima do seu final, administrar heparina adicional. O objetivo é manter um T.C.A. seguro em todas as fases da Perfusão. A dose de reforço é sempre de 1/3 a1/4 da dose inicial.

5. Após a saída de Perfusão colher o T.C.A. do paciente, no AD. Este valor é comparado ao T.C.A. obtido após a primeira dose de heparina e pode fornecer uma idéia aproximada da quantidade de heparina em circulação no paciente.

NEUTRALIZAÇÃO DA HEPARINA

Deve ser iniciada após a estabilização hemodinâmica e hemostasia inicial e somente à pedido do cirurgião.

PROTAMINA

A neutralização é feita com o Sulfato de protamina ou com o Cloridrato de protamina. Notar que quando se usa o cloridrato pode ser necessário um pouco mais de protamina que o habitual, para a adequada neutralização, porque há pequenas diferenças entre os dois sais. O sulfato de protamina é o mais recomendado.

A dose neutralizante de protamina é variável para cada paciente e oscila entre 1:1 e 1,5:1 da dose de heparina administrada.

Devemos usar a dose mínima necessaria para neutralizar a heparina, uma vez que a Protamina quando administrada em excesso, pode agir como um anticoagulante.

CÁLCULO DA DOSE DE PROTAMINA

Somar toda a heparina administrada ao paciente para a heparinização sistêmica (dose inicial + doses subsequentes, se houver). Somar também a heparina adicionada ao perfusato, com o sangue, plasma, concentrados, etc.

Calcular a dose inicial de Protamina na proporção de 1:1, ou seja miligrama por miligrama.

A heparina adicionada ao sangue ou plasma colocados no oxigenador deverá ser somada à dose administrada ao paciente, para o cálculo da dose de protamina, na perfusão pediátrica. Notar que principalmente nos neonatos, essa heparina é muito superior à heparina administrada para a heparinização sistêmica.

Obs. Mesmo calculando-se a dose da protamina baseada na proporção de 1:1, já estaremos administrando mais protamina do que a dose da heparina, porque, na prática há alguma perda de heparina por:

IMPORTANTE: A PROTAMINA DEVE SER ADMINISTRADA DILUIDA E EM INFUSÃO VENOSA LENTA, PELOS RISCOS DE HIPOTENSÃO OU OUTRAS COMPLICAÇÕES HEMODINÂMICAS SIGNIFICATIVAS.

Devemos ainda identificar os possíveis fatores de risco de reações à Protamina, para a adequada prevenção ou tratamento de reações indesejáveis.

Em certos pacientes com dificuldades de se obter uma hemostasia satisfatória, antes do fechamento do tórax, podemos manter uma infusão de heparina adicional lentamente (2 horas) no pós-operatório imediato se a equipe cirúrgica estiver certa de que o sangramento não pode ser controlado por medidas cirúrgicas. A condição essencial é que o TCA ainda esteja elevado, apesar da administração inicial de protamina.