CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA

Consiste na mistura de uma solução contendo Potássio com o perfusato do oxigenador, que resulta numa solução final diluida, com pH e osmolaridade ajustados, para infusão na circulação coronariana.

Existem diversas variações da cardioplegia sanguínea, relacionadas à temperatura, à via de introdução e à composição química.

A cardioplegia sanguínea mais usada nos neonatos e lactentes é hipotérmica, em que a hipotermia age como um complemento da proteção. É administrada em doses intervaladas, a cada 15 ou 20 minutos. É a cardioplegia sanguínea intermitente. Complementamos com irrigação do miocárdio com soro gelado (hipotermia tópica).

Alternativamente, a cardioplegia sanguínea pode ser administrada à temperatura normal (cardioplegia morna) ou à temperatura em que se encontra o perfusato. Nestes casos a administração deve ser contínua (cardioplegia sanguínea contínua). Não é um bom método para neonatos e pequenos lactentes, pelas dificuldades técnicas que envolve. Pode ser usado para os adolescentes, quando a cirurgia é feita em normotermia. Entretanto, é usada nos neonatos apenas para a indução do relaxamento diastólico, sendo a manutenção feita com soluções hipotérmicas. A reperfusão nesses casos também é feita com a solução morna.

A via de administração habitualmente usada para as crianças é a via anterógrada, mediante a introdução de um catéter ou pequena cânula, na raiz da aorta, para a infusão da solução.

A administração pela via retrógrada é possível pela introdução de uma cânula especial com balonete, no orifício do seio coronário. Essa via apenas é usada em neonatos como complemento à via retrógada (via combinada), na operação de Jatene, para manter a proteção do miocárdio enquanto se realiza o reimplante das artérias coronárias.

A cardioplegia sanguínea para as crianças exige metodologia própria em virtude dos pequenos volumes e fluxos utilizados, além da necessidade de minimizar os riscos da oferta excessiva de potássio.

METODOLOGIA GERAL DA CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA

A essência da cardioplegia sanguínea é a mistura de uma solução cristaloide especial (solução mãe) com o perfusato do oxigenador, em uma proporção pré-estabelecida, para assegurar a composição química e as propriedades da solução final desejada.

COMPOSIÇÃO E PREPARO DA SOLUÇÃO CRISTALOIDE (POTÁSSIO) P/ MISTURA AO PERFUSATO

A composição do componente cristaloide varia conforme a idade das crianças e a variedade de cardioplegia.

NOTA: As soluções são preparadas de acordo com a idade porque há evidências de que o miocárdio dos neonatos e lactentes é melhor protegido por soluções com conteudo normal de cálcio. As soluções contendo o ACD como o agente quelante são indicadas para as crianças maiores.

NEONATOS E CRIANÇAS ATÉ 3 ANOS DE IDADE

CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS DE IDADE

NOTA: As soluções de Glutamato e Aspartato para a cardioplegia sanguínea são comercializadas prontas para o uso e tem a concentração de 1 mmol/ml.

PREPARO DA CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA PARA ADMINISTRAÇÃO

Usamos para a cardioplegia sanguínea infantil, os mesmos reservatórios e circuitos existentes no mercado para a cardioplegia de adultos.

A solução final é administrada na razão de 4:1, ou seja, quatro partes de perfusato para cada parte da solução cristaloide. Os circuitos próprios para a administração da cardioplegia já são dimensionados para fornecer a relação 4:1, de acordo com o calibre do tubos usados na bomba de cardioplegia.

Para os neonatos, em que os volumes são muito pequenos, é preferível coletar a solução em uma seringa de 100 ml. e fazer a administração manual na raiz da aorta.

TEMPERATURAS DA SOLUÇÃO CARDIOPLÉGICA

DOSES DA CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA

A dose habitual para a indução é de aproximadamente 30 ml/Kg de peso, infundidos durante aproximadamente 3 minutos. A pressão da infusão deve ser baixa, em torno de 40 mmHg.

A cardioplegia deve ser repetida a cada 15 ou 20 minutos, na dose de 20 ml/Kg de peso, infundidas em um intervalo de aproximadamente 1 a 2 minutos. Ocasionalmente doses maiores podem ser necessárias.

Complementar a proteção com a irrigação periódica do coração com soro gelado (hipotermia tópica). Não colocar gelo (ice slush) diretamente no saco pericárdico, para evitar paralisia frênica.

MONITORIZAÇÃO DA CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA

TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO

CARDIOPLEGIA SANGUÍNEA PARA ADULTOS

Praticamente todas as considerações feitas em relação à cardioplegia sanguínea pediátrica tem aplicação na cardioplegia sanguínea para os pacientes adultos. Vamos descrever a modalidade convencional da cardioplegia sanguínea empregada para adultos.

Q cardioplegia sanguínea consiste de perfusato modificado pela adição de eletrólitos, aminoácidos, bicarbonato de sódio e um agente quelante destinado a reduzir o teor de cálcio.

A cardioplegia habitualmente usada consiste da mistura de 4 partes de perfusato com 1 parte de solução cirstaloide, previamente preparada. O componente cristaloide é a solução mãe e existe em duas formas, uma para a indução e outra para a manutenção da parada diastólica do coração. A principal diferença entre essas duas soluções é a concentração dos agentes indutores da parada cardíaca, potássio e magnésio.

A tabela abaixo ilustra a composição das soluções mãe mais utilizadas em nosso meio, comercializadas pela empresa Brale Biomédica S.A.

Componente Adicionado	Componente Sanguíneo modificado	Volume (ml)	Concentração final diluída 1:4 com sangue
S. Glicosado 5%	Osm. substrato	390	340 - 360 mOsm
ACD	< Ca	30	0,5 - 0,6 mM/l
Cloreto de potássio 19,1%	K+	20	22 - 24 mEq/l
Bicarbonato sódio 8,4%	pH	8	7,5 - 7,6
Sulfato de magnésio 10%	Mg++	10	4,4 - 5,2
Insulina simples	substrato	10 U.I.	2,0 U.I./l
Papaverina	Ca++	40 mg	8 mg/l
Glutamato de sódio	substrato	40	12 mmol/l
Aspartato de sódio	substrato	40	12 mmol/l
Relaciona os componentes adicionados, o resultado no sangue modificado e a concentração final da solução cardioplégica pronta para uso. O ACD é usado para reduzir o teor de cálcio do sangue, a insulina promove a entrada de glicose nas células e a papaverina é o agente vasodilatador.

Componente Adicionado	Componente Sanguíneo modificado	Volume (ml)	Concentração final diluída 1:4 com sangue
S. Glicosado 5%	Osm. substrato	440	340 - 360 mOsm
ACD	< Ca	30	0,5 - 0,6 mM/l
Cloreto de potássio 19,1%	K+	6	8 - 10 mEq/l
Bicarbonato sódio 8,4%	pH	15	7,3 - 7,4
Sulfato de magnésio 10%	Mg++	10	4,4 - 5,2
Glutamato de sódio	substrato	30	12 mmol/l
Aspartato de sódio	substrato	30	12 mmol/l

A cardioplegia sanguínea pode ser administrada por via anterógrada, retrógrada ou por uma combinação dessas duas vias. A cardioplegia sanguínea é administrada com controle dos fluxos de infusão, da pressão da raiz da aorta e pelo tempo de infusão. A indução, em geral, é feita com fluxos de cerca de 300 ml/min. As doses de manutenção são administradas com fluxos que variam de 50 a 150 ml/min. O tempo de infusão é de cerca de 3 minutos para a indução e 2 minutos para cada dose de manutenção.

Há muitas variações no que se refere à cardioplegia, desde a composição até as doses e o tempo de duração de cada administração. As equipes que usam grandes volumes de cardioplegia adicionam a ultrafiltração ao circuito da CEC, para evitar hemodiluição excessiva.

As demais modalidades de cardioplegia sanguínea serão tratadas em separado.