ROTEIRO DA PARADA CIRCULATÓRIA PARA NEONATOS E LACTENTES
Independente da técnica selecionada, o
perfusto para os neonatos deve ser aquecido antes do
início da perfusão. Lembrar que os componentes do
perfusato (sangue, concentrado de hemácias e plasma)
são preservados no refrigerador e sua temperatura
habitual é inferior a 100C.
O resfriamento da criança deve ser
lento, com monitorização atenta das temperaturas,
respeitando os gradientes de 10oC, entre a
temperatura da água e do sangue arterial. A temperatura
inicial da água deve ser de 25 a 26oC. Todo o
período do resfriamento é feito com fluxo arterial
elevado, para permitir o resfriamento homogêneo da
criança. Os vasodilatadores devem ser usados para
favorecer o resfriamento; a droga mais indicada é a
fentolamina; o uso do nitroprussiato deve ser evitado nos
neonatos.
Quando se programa a parada
circulatória total, o resfriamento é feito até os 18oC
no nasofaringe que, geralmente corresponde a 20 ou 22oC
de temperatura retal, quando se usam vasodilatadores.
A hipotermia profunda com parada
circulatória total requer apenas a cânula aórtica e
uma cânula no átrio direito. Os principais detalhes da
técnica são os seguites:
NOTA IMPORTANTE
Antes de iniciar a perfusão o perfusato deve ser aquecido até os 34-350C e o pH deve ser ajustado. Toda e qualquer alteração existente no perfusato deve ser corrigida, antes de iniciar a perfusão.
1. Iniciar a perfusão e estabilizar o
paciente;
2. Iniciar o resfriamento; avaliar a
necessidade de vasodilatadores e manter o fluxo total
inalterado, até os 18oC (nasofaringe);
envolver o crânio do paciente com sacos de gelo e, a
seguir, sob o comando do cirurgião:
3. Parar a bomba arterial;
4. Clampear a linha arterial, acima do
shunt arteriovenoso (linha de recirculação dos
oxigenadores de membranas);
5. Drenar todo o sangue venoso do
paciente para o oxigenador;
6. Clampear a linha venosa; anotar o
volume drenado do paciente;
7. O cirurgião retira a cânula do
átrio e inicia a correção intra-atrial;
8. Circular o perfusato lentamente, sem
fluxo de gás, nos oxigenadores de membrana.
9. Informar o tempo de parada
circulatória, a cada 10 minutos;
10. Quando definido por um único
período de parada circulatória ( 40 minutos), iniciar o
reaquecimento do perfusato, circulando pelo shunt, até
os 28oC; colher amostra e reajustar o pH e
hematócrito; parar a bomba e clampear o shunt (linha de
recirculação).
11. Para o reinício da perfusão,
infundir manualmente o volume do paciente até iniciar o
retorno venoso, pela cânula reintroduzida no átrio
direito. Nesse momento o cirurgião reconecta a linha
venosa.
12. Voltar à perfusão lentamente,
até alcançar o fluxo total;
13. Iniciar o reaquecimento do paciente
e estabilizar a perfusão.
14. Reaquecer até os 36,5oC
para terminar a perfusão.
O tempo máximo
recomendado para a parada circulatória é de 40 minutos
e, apenas excepcionalmente, deve atingir os 50 minutos.
Quando a correção cirúrgica não pode ser completada
em um único período de parada circulatória, colocam-se
cânulas nas veias cava superior e inferior ( o átrio
direito está aberto), para um novo período de 5 minutos
de perfusão hipotérmica. Um novo período de parada
circulatória permite completar-se a operação.
O resfriamento de superfície foi
abandonado. Todo o resfriamento é obtido pela perfusão.
Se não induzimos vasoconstrição (detectada pela
observação das temperaturas do naso-faringe e do reto),
se usamos fluxos altos, da ordem de 200 ml/Kg/min e, se
resfriarmos lenta e progressivamente, teremos boas
condições de proteção cerebral para a parada
circulatória.
Durante o período da parada
circulatória, colocamos bolsas de gelo sobre a cabeça
do paciente, mesmo sem saber se isso é eficaz para a
proteção cerebral e mantemos o colchão térmico
circulando água gelada.
Após retornar à perfusão, corrigimos
novamente o pH e administramos manitol, na dose de 0,5 a
1g/Kg de peso, antes de remover o clamp da aorta. Nesse
momento baixamos a pressão da perfusão. Isto se destina
a prevenir a "injúria da reperfusão" do
miocárdio.
Em Boston, no Children’s Hospital,
foi conduzido um estudo comparativo entre a parada
circulatória total e a perfusão contínua. Os
resultados indicam que a parada circulatória produz mais
complicações neurológicas permanentes que incluem
convulsões e retardo do desenvolvimento psico-motor. Se
a parada circulatória se prolonga até os 60 minutos, a
incidência de convulsões torna-se extremamente elevada.
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