PROTOCOLO PARA USO DA APROTININA (TRASYLOL) NA C.E.C.
Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea tem maiores riscos de apresentar perdas sanguíneas acentuadas no pós-operatório. A hemorragia excessiva pode contribuir para uma variedade de resultados negativos, tais como aumento da mortalidade, insuficiência renal, sepsis, arritmias atriais, prolongamento do suporte circulatório e maiores tempos de internação na terapia intensiva e no hospital.
A redução do sangramento e da consequente necessidade de transfusões tem sido cada vez mais, o foco da atenção das equipes de cirurgia cardíaca, em virtude dos efeitos negativos de ambos, hemorragias e transfusões.
O sangramento que invariavelmente acompanha os procedimentos de circulação extracorpórea pode ser devido à diversos fatores, a seguir enumerados:
Alterações da coagulação pré-existentes - Alguns pacientes tem alterações da concentração de determinados fatores da coagulação ou da função plaquetária.
Insuficiente hemostasia mecânica - Deve-se à falta de coagulação dos pequenos vasos, falta de ligadura de outros e anastomoses com pequenos vasamentos. São falhas da hemostasia cirúrgica, capazes de manter um sangramento persistente que requer reoperações.
Distúrbios da hemostasia - Devidos principalmente às alterações das plaquetas. Há redução do número das plaquetas circulantes (plaquetopenia ou trombocitopenia), cuja função está deprimida em virtude da sua ativação pelos diversos fatores da CEC.
Distúrbios da coagulação - Devidos à redução da concentração de diversos fatores da coagulação e à disfunção dos mecanismos da cascata da coagulação, por déficits da função de outros elementos indispensáveis, como as plaquetas, por exemplo.
Fibrinólise - Devido à exacerbação dos fenômenos fibrinolíticos em função da ativação de sistemas proteicos do plasma, como o plasminogênio, o t-PA e a calicreina. A atividade fibrinolítica intensa, em resposta à formação e retenção de coágulos, pode liberar grande quantidade de produtos de degradação da fibrina e causar hemorragias, como ocorre nas coaguloptias de consumo.
- Ativação do complemento, das plaquetas e dos neutrófilos - A ativação dos sistemas humorais e celulares de defesa podem contribuir para acentuar alguns tipos de distúrbios capazes de acentuar as perdas sanguíneas pós-operatórias.
A ocorrência de fibrinólise nos procedimentos de CEC é conhecida de longa data. As intervenções de natureza farmacológica que visam prevenir ou minimizar a ocorrência da fibrinólise baseiam-se na administração de alguns agentes inibidores, dos quais um dos mais eficazes parece ser o inibidor das proteases APROTININA.
A aprotinina é um inibidor das serino-proteases séricas extraída do pulmão bovino, com peso molecular de 6512 Dalton, capaz de inibir as ações da tripsina, quimotripsina, plasmina, t-PA e calicreina.
A aprotinina é um antifibrinolítico natural, de natureza proteica; suas quantidades são expressas em unidades. A aprotinina, como toda molécula proteica pode causar anafilaxia, embora sua incidência seja bastante baixa, de aproximadamente 1 caso para cada 1.000 indivíduos tratados com a droga.
Quando se administra aprotinina durante a perfusão, há um prolongamento do tempo de coagulação ativado pelo celite, que não tem relação com a atividade anticoagulante da heparina. Parece ser devido à inibição da calicreina. Se o celite for substituido por outro ativador, como o caolim, esse efeito desaparece.
A aprotinina TRASYLOL é produzida em preparações que contém 10.000 UIK (unidades inibidores de kalicreina), equivalentes a 1,4 mg, em cada 1 ml. da solução. O produto ativo é apresentado em frascos de 50 ml (500.000 UIK ou 70 mg), 100 ml (1.000.000 UIK ou 140 mg) e 200 ml (2.000.000 UIK ou 280 mg).
Recomenda-se avaliar o potencial de reações alérgicas ao produto, pela administração de uma dose teste de 1ml (10.000 UIK) EV, cerca de 10 minutos antes da administração do produto. Se houver reação ao teste, o produto não deve ser administrado.
Nos pacientes que já receberam aprotinina recomenda-se administrar um agente anti-histamínico, antes da administração da aprotinina.
MECANISMO DE AÇÃO
O exato mecanismo de ação da aprotinina ainda é discutido. Entretanto, parece que as principais ações da droga no organismo são:
1. Inibição da plasmina e da calireina, que afetam a fibrinólise;
2. Inibição da ativação da fase de contato;
3. Preservação das glicoproteinas adesivas da membrana plaquetária, desse modo, aumentando a resistência à lesão da membrana. A aprotinina preserva os receptores da glicoproteina (GIb, GIIb/IIIa) nas plaquetas. Esses receptores são responsáveis pela adesão das plaquetas ao endotélio.
4. Inibe a fibrinólise e o consumo dos fatores da coagulação e, assim, reduz o sangramento.
5. Previne a expressão de glicoproteinas adesivas pró-inflamatórias nos leucócitos granulócitos.
Existem basicamente dois protocolos de administração da aprotinina aos pacientes submetidos à circulação extracorpórea. As doses da aprotinina foram estabelecidas pela equipe do Hospital Hammersmith de Londres e, por essa razão os protocols de tratamento receberam esse nome.
PROTOCOLO DA DOSE TOTAL DE HAMMERSMITH
1 Administrar uma dose de 2.000.000 UIK (dois milhões de unidades inibidoras de kalicreina) em infusão venosa, durante um período de 20 minutos, imediatamente após a indução anestésica e antes da abertura do tórax. Essa dose deve ser precedida do teste de avaliação de alergias ao medicamento.
2. Adicionar uma dose idêntica, de 2.000.000 UIK (dois milhões de unidades inibidoras de kalicreina) ao perfusato.
3. Manter uma infusão venosa contínua de 500.000 UIK (meio milhão de unidades inibidoras de kalicreina) durante todo o procedimento, até o fechamento do tórax. Esta infusão pode ser introduzida no oxigenador, durante o tempo de CEC e passar à veia central sob o controle do anestesista, após a saída de perfusão e até o fechamento do tórax. Alternativamente a infusão pode ser administrada pelo anestesista, desde o seu início.
Algumas equipes preferem estabelecer as doses da substância em relação à massa, ao invés da atividade biológica. Nesses casos, o mesmo esquema da dose total de Hammersmith passa a ser:
1. Administrar 280 mg de aprotinina em infusão venosa por 20 minutos, após a indução anestésica e antes da abertura do tórax.
2. Adicionar 280 mg de aprotinina ao perfusato da circulação extracorpórea.
3. Administrar uma infusão de 70 mg/hora ou até o final da operação.
PROTOCOLO DA MEIA DOSE DE HAMMERSMITH
Algumas equipes adotaram um regime de administração da metade da dose preconizada pela equipe de Hammersmith. Este protocolo também é eficaz, embora a redução do sangramento seja um pouco menor que a oferecida pelas doses plenas. Contudo, o custo dos tratamentos cái pela metade.
O protocolo da "meia dose de Hammersmith" consiste no seguinte:
1. Administrar 1.000.000 UIK (1 milhão de unidades) de aprotinina como dose de ataque, durante um período de 20 minutos, iniciando após a indução anestésica até a abertura do tórax. Fazer sempre o teste para detectar possíveis alergias ao produto.
2. Adicionar 1.000.000 UIK (1 milhão de unidades) de aprotinina ao perfusato da circulação extracorpórea.
3. Manter uma infusão contínua de 250.000 UIK (1/4 de milhão) de aprotinina durante o restante do procedimento, até o fechamento do tórax.
PROTOCOLO PARA USO DA APROTININA NA PERFUSÃO PEDIÁTRICA
As doses recomendadas foram utilizadas em mais de 600 crianças com idades variáveis, desde 1 dia. Cerca de 13% dessas crianças foram submetidas à hipotermia profunda com parada circulatória.
O protocolo para o uso pediátrico da aprotinina é o seguinte:
1. Administrar uma dose de ataque de 240 mg/m2 de superfície corpórea (máximo de 280 mg), em infusão venosa, por um período de 20 minutos.
2. Adicionar uma dose idêntica, de 240 mg/m2 de superfície corpórea (máximo de 280 mg), ao perfusato da circulação extracorpórea.
3. Manter uma infusão de 56 mg/m2/hora durante toda a operação e até 1 hora após o término do techamento do tórax.
Obs.: O teste de alergia pode ser feito mediante uma dose venosa de 1,4 mg.
Crianças cianóticas foram submetidas com sucesso ao protocolo abaixo:
1. Dose de ataque de 10.000 UIK/kg de peso.
2. Dose de 10.000 UIK/kg no prime da CEC.
3.Manter uma infusão de 10.000 UIK/hora até 3 horas após a saída de perfusão.
EFEITOS DA APROTININA NA MONITORIZAÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO
A aprotinina prolonga o tempo de coagulação ativado pelo celite. Se o TCA de um paciente em uso de aprotinina estiver em torno de 480-500 segundos, a anticoagulação deverá estar insuficiente. Na presença de aprotinina devemos manter o TCA pelo celite acima de 700-750 segundos.
O caolim é o ativador preferido para a realização do TCA, quando o paciente está em uso de aprotinina. A droga não altera o TCA medido com o caolim.
EFEITOS DA APROTININA SOBRE A REAÇÃO INFLAMATÓRIA SISTÊMICA
Alguns autores detectaram um possível efeito da aprotinina na inibição de agentes e mediadores pró-inflamatórios que participam da resposta inflamatória sistêmica do organismo. Esses achados, contudo, ainda não são definitivos. Demonstrou-se uma redução na concentração de alguns agentes mediadores da resposta inflamatória. A intensidade da resposta do organismo, entretanto, ainda é objeto de estudos.
| 
