Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

The advances of cardiovascular surgery in the last decades have been partly due to the development, implementation and evaluation of each component of the patient care. One of the elements to be refered to in the present study is the oxygenator in order to evaluate the relationship between altitude and the oxygenator performance under extracorporeal circulation and its impact in the indicators of membrane managements during surgery and the patient's evolution until hospital discharge.

After informed consent a total of 216 patients were randomized to undergo cardiac surgery with the usual routine oxygenator employed in the services (Terumo SX 18) or the Vital (Edwards) oxygenator. Patients were selected proportionally in each city chosen to participate in the study. Cities were divided as: low altitude (Cartagena and Barranquilla), middle altitude (Medelín and Cali) and high altitude (Bogotá).

Both patient groups were analyzed for the same variable related to the intraoperative oxygenator performance: degree of hemodilution, oxygen arterial tension,gas/blood flows relationship, arterial carbon dioxide tension, amount of fluids requested during and after surgery and the indicators of postoperative evolution such as hours of mechanical ventilation, intensive care and hospital stay.

Univariate analysis has shown to the PaO2 variable (at a constant FiO2 and temperature) an average of 290.3 mmHg (SD: 64.22) and 252.8 mmHg (SD: 63.36) which also indicate that it is not necessary to mantain such high PaO2 values to fill the oxygen requirements.

As the conclusion the study suggests that altitude can be an important factor in the oxygenator performance.

RESUMEN

El avance de la cirugía cardiovascular en la últimas décadas ha sido en gran medida debido al desarrollo, implementación y evaluación de cada uno de los componentes de la atención brindada al paciente con alteración cardiovascular no sólo desde el circuito extracorpóreo, sino en el conjunto de un trabajo interdisciplinario de cirugía, cuidado intensivo, hospitalización y seguimiento para evaluar la calidad de vida. Uno de los elementos al cual hará referencia este estudio es al oxigenador, para analizar la relación entre la altitud y el comportamiento del oxigenador de membrana bajo circulación extracorpórea y su impacto en los indicadores de manejo de la membrana en cirugía y la evolución de los pacientes hasta ser dados de alta hospitalaria.

Trás obtener el consentimiento informado tanto del paciente como de sus familiares (dos testigos) para poder participar en el estudio, se asignó aleatoriamente o al grupo convencional, es decir, utilización de oxigenadores de rutina en cada servicio (Terumo SX 18) o al grupo con el oxigenador Vital, en forma proporcional a cada ciudad escogida para la realización del trabajo según nivel de altitud. Así, altitud baja, (nivel del mar), Cartagena y Barranquilla, altitud media (1100m) Medellín y Cali y altitud alta (2600m) Bogotá.

En los dos grupos de pacientes (n=216) se analizaron las mismas variables con relación a indicadores de desempeño del oxigenador intra operatorios: grado de hemodilución, presión arterial de oxígeno según grado de temperatura mínima y máxima, relación de flujo de gas/flujo de sangre y la presión arterial de dióxido de carbono, cantidad de líquidos durante la perfusión y al final de cirugía; e indicadores de evolución postquirúrgica, los cuales fueron horas de ventilación mecánica, días de estancia en unidad de cuidado intensivo, días de hospitalización total post cirugía.

En el análisis univariado se obtuvieron datos como promedio de hemoglobina durante la perfusión de 7.8 g/dl-8.2g/dl Este valor es diferente a lo que normalmente se creía hasta hace pocos años, que la hemodilución durante la perfusión debía ser extrema, por debajo de 5g/dl, para poder perfundir adecuadamente.

Para la variable de presión arterial de oxígeno (con FiO2 y temperatura constante) se obtuvieron promedios de 290.3 mmHg (DE. 64.22) y 252.8 mmHg (DE:63.36), lo cual también indica que no es necesario mantener niveles tan altos de ésta variable, para suplir las necesidades de oxígeno del paciente y por el contrario se evitan riesgos de embolias gaseosas por los diferentes cambios térmicos a los cuales es sometido el paciente.

En el análisis bivariado se obtuvieron entre otros los siguientes coeficientes de correlación de Pearson, estadísticamente significantes (p<0.05), como el nivel de hemoglobina al final de la perfusión de 0.754 con la hemoglobina del inicio de la perfusión, la hemoglobina post perfusión obtuvó un coeficiente de correlación de 0.725 con el volumen total de purga, el balance de perfusión y el volumen total de purga del circuito presentaron un coeficiente de correlación de 0.693.

Durante el análisis multivariado se estudiaron las variables del estudio con los factores oxigenador y altitud, evidenciándose diferencias estadísticamente significantes principalmente en las altitudes altas y bajas, en las variables de presión arterial de oxígeno y hemoglobina.

En conclusión, el estudio sugiere que la altitud pudiese ser un factor importante en el desempeño del oxigenador de membrana en sus variables intra operatorias principalmente en el grado de hemodilución y las relaciones de FiO2, PaO2 y PaCO2.

Palabras claves: Circulación extracorpórea, altitud, oxigenador de membrana, ensayo clínico.

INTRODUCCIÓN

Uno de los elementos al cual se hará referencia el presente estudio es al oxigenador, como parte fundamental en el desarrollo de la cirugía extracorpórea.

El objetivo primordial de un buen oxigenador es ser excelente intercambiador gaseoso, es decir, maximizar la cantidad de oxígeno, de dióxido de carbono y otros gases (anestésicos, vasodilatadores) que se puedan transferir dado un flujo determinado, de manera que sea de fácil manejo para el perfusionista, seguro para el paciente y de igual forma minimice el trauma sanguíneo, el volumen de purga y sea efectivo.

Los primeros dispositivos oxigenadores utilizaban el concepto de película. Una delgada película de sangre sostenida entre dos discos o placas era puesta en contacto con una atmósfera de oxígeno. En 1953 John Gibbon Jr. fue el primero en utilizar la circulación extracorpórea (CEC) exitosamente para reparar un defecto congénito humano, usando en el procedimiento un oxigenador como el mencionado [1-6].

Estos oxigenadores primarios eran aparatos complejos, con volúmenes de purga (priming volume) muy altos comparados con la volemia de los pacientes, además de problemas como biocompatibilidad y reacciones transfusionales, desencadenando complicaciones de difícil manejo en el posquirúrgico de los pacientes [7-12].

Posteriormente, diseñaron el oxigenador de burbuja, cuyo principio básico era utilizar burbujas en la transferencia de gases, pero su gran inconveniente es el riesgo de introducir aire en el sistema circulatorio por que hay un contacto directo entre el oxígeno y la sangre, formándose diferentes tamaños de burbujas. Dewall y Lillehei adicionaron conceptos sobre desburbujamiento con el desespumante y mantener control de la temperatura durante el procedimiento.

En 1956, Kolff aplicó el principio de que la sangre era oxigenada al pasar a través de una membrana de celulosa mientras los pacientes estaban en hemodiálisis en el circuito extracorpóreo creando un oxigenador de membrana de polietileno, obteniendo mejores resultados que los anteriores. Kolobow, en 1963, propuso el uso de compuestos de silicona en una membrana enrollada, diseño que aún hoy se considera vigente. Bodell en 1963, utilizó el principio de fibras huecas, y en 1969 McCaughan diseñó la tecnología de microporos, la cual es la base de los actuales oxigenadores [13-15]. Estos oxigenadores influyen directa o indirectamente en la evolución de los pacientes debido a su biocompatibilidad, su uso intraoperatorio y han sido propuestos varios indicadores de evaluación; entre los más utilizados se encuentran las horas de ventilación mecánica, los marcadores de respuesta inflamatoria, las complicaciones por sangrados y alteraciones renales [5,6,15-18] entre otras.

Con respecto a la fabricación de los oxigenadores generalmente han sido diseñados y probados en altitudes menores de 1600 m y muy poco se encuentra en la literatura sobre el comportamiento de los oxigenadores en las altitudes de América del Sur. Colombia es un país donde en sus principales ciudades se realiza cirugía cardiaca con gran variabilidad de alturas entre cada una de ellas, por lo cual se decide medir la eficiencia de los oxigenadores sometidos a diversas presiones atmosféricas y conocer cuál es el impacto sobre el paciente y la variabilidad en el manejo para el perfusionista.

Después de obtener aprobación por los respectivos comités de investigación y la participación de los centros hospitalarios, se solicitó el consentimiento informado de los pacientes y sus familiares (dos testigos) para el desarrollo de éste estudio experimental para determinar la relación entre la altitud y el comportamiento de los oxigenadores durante circulación extracorpórea durante el período julio 2001- junio 2003. Los pacientes fueron adultos sometidos a circulación extracorpórea (CEC) bajo el procedimiento de revascularización miocárdica (RVM) programada en Cartagena, Barranquilla, Medellín, Cali y Bogotá, entre 45-65 años, de ambos sexos, con fracción de eyección igual o mayor al 50%. Aleatoriamente se asignaron los pacientes para el grupo de oxigenadores de membrana convencional (Terumo SX 18) y para el grupo de pacientes con oxigenador Vital. Todos los pacientes se sometieron a un protocolo de perfusión y se excluyeron del estudio los pacientes con alteraciones previas a nivel neuromotor, renal o por hallazgos intraquirúrgicos que no permitieran la continuidad del protocolo.

PURGA:      Solución cristaloide SSN 0.9% 1200ml-1600ml
                Bicarbonato de Sodio 50ml
                Manitol 0.25g/kg máx 12g
RELLENO:         SSN 0.9% o Haemacell 1000ml
                GRE si HTO<22/7 con satvO2<60%

T° mínima 32°C nasofaríngea - T° máxima 36°C nasofaríngea

FiO2 inicial por encima de 35°C         65%       Inicio-Normotermia
FiO2 medio cuando T° de 32°C         50%       Hipotermia moderada
FiO2 final     cuando T° de 36°C         70%       Calentamiento-Salida

Para el total del estudio se consideraron 216 pacientes y de todos se obtuvo la información a través de un cuestionario que consta de cinco partes. Este fue diseñado por la investigadora y se envió a revisión por tres expertos en el área; con sus sugerencias se realizaron las modificaciones pertinentes y se realizó la respectiva prueba piloto para verificar la validez de contenido. Para medir la confiabilidad de los componentes del instrumento se utilizó una prueba de consistencia interna de los ítems, determinada por a de Crombach (0.85) y por la prueba de concordancia Kappa (0.87).

Para el análisis estadístico se utilizó el programa de EPIINFO v6.04, el programa STATGRAPHICS, y un nivel de significancia de a 0.05 (nivel de confianza del 95%). Se realizaron análisis univariado y multivariado. Para comprobar las hipótesis se utilizó estadísticos de correlación como el coeficiente de Pearson, para lograr determinaciones. Se analizaron los posibles sesgos19 que tiene el estudio para apoyar los resultados obtenidos, como fueron el denominado de conveniencia, de selección, de memoria y de confusión, los cuales se controlaron desde el momento de la aleatorización y el análisis multivariado con el respectivo ajuste según las variables intervinientes.

La muestra del estudio la constituyeron 216 casos. Sin embargo, durante el procesamiento de los datos se observó un comportamiento diferente de los 20 casos reportados de Cartagena, por lo cual se realizaron pruebas estadísticas, como análisis de varianza en diferentes variables, demostrando heterogeneidad grande en los datos, lo cual impedía una buena comparación por grupos posteriormente. Se tomó la decisión de excluir los casos de Cartagena y por tanto quedaron para el procesamiento de los datos y el análisis 196 casos (Terumo SX18:94 y Vital:102). Los subgrupos de altitudes quedaron denominados y constituidos así: altitud alta, los casos reportados de Bogotá; altitud media, los casos de Medellín y Cali; altitud baja, los casos de Barranquilla.
Con relación a las generalidades de la muestra, en las tres altitudes baja, media y alta hubo homogeneidad en los promedios de edad, índice de masa corporal y fracción de eyección. (E: 57.5 ± 6.41, IMC:25.2±3.69, FE 58.3±7.5) como se muestra en la tabla 1.

El 65.3% de todos los procedimientos se realizaron con bomba rodillo y el 34.7% con bomba centrífuga, con similares distribuciones en los diferentes grupos de altitudes.

Con relación a los antecedentes personales el 80.4% de la muestra refirió hipertensión arterial, seguido de dislipidemia (36.7%) y en tercer lugar el tabaquismo (22.2%).

Los procedimientos quirúrgicos se distribuyeron así: 55.1% para revascularización coronaria (RVM) de tres o más vasos coronarios, 36.2% para RVM de dos vasos coronarios y 8.7% para RVM de un solo vaso coronario.

Con relación a los datos de hemodilución, se obtuvo menor hemodilución en el grupo del oxigenador Vital con respecto al grupo de los oxigenadores convencionales. (Hb durante perfusión 8.1±0.19 y 7.4±0.15), significativo estadísticamente, como lo muestra el gráfico 1.

Gráfico 1. Variable hemodilución al inicio de perfusión, según oxigenador.

La variable hemodilución representada por los registros de hemoglobinas tanto al inicio como al final de la perfusión, en el análisis multivariado presentó diferencias estadísticamente significantes de la hemoglobina inicial de la CEC (Ver Gráfico 2) con los dos subgrupos de altitudes.

Gráfico 2. Interacción de la variable Hemoglobina de inicio de la CEC con altitudes.

Para la variable oxigenación, la PaO2 durante la perfusión presentó diferencias estadísticamente significantes tanto para las tres altitudes como para cada oxigenador. Ver Gráficos 3 y 4.

Gráfico 4. Interacción de la variable PaO2 de inicio de la CEC con altitudes.

La interacción de la variable de flujo de gas/flujo de sangre (FG/FS) de inicio de la perfusión con respecto a los oxigenadores fue estadísticamente significante. Ver Gráfico 5.

Gráfico 5. Interacción de la variable FG/FS de inicio de la CEC con oxigenadores.

Con respecto a la variable de PaCO2 en los dos registros durante la perfusión presentó diferencias estadísticamente significantes para sólo el factor oxigenador. Ver Gráficos 6 y 7.

Gráfico 6. Interacción de la variable PaCO2 de inicio de la CEC con oxigenadores.

Gráfico 7. Interacción de la variable PaCO2 final de la CEC con oxigenadores.

Con relación a la variable balance de perfusión presentó diferencias estadísticamente significantes tanto para las tres altitudes como por oxigenador y no hubo interacción entre ellas. Ver Gráficos 8, 9 y 10.

Gráfico 9. Interacción de la variable Balance de Perfusión con altitudes.

Gráfico 10. Interacción de la variable Balance de Perfusión con oxigenadores.

En las variables del post operatorio el indicador días de estancia en cuidado intensivo (UCI) hubó diferencias estadísticamente significantes por tipo de oxigenador. Ver Gráfico 11.

La edad promedio general del grupo fue de 57.7 años (DE:6.39) que representa el grupo de edad a partir del cual hay mayor incidencia de la enfermedad coronaria.

Con relación a los sistemas utilizados en la cabeza arterial durante la CEC, el presente estudio reportó un 65.3% para el tipo de bomba rodillo y un 34.7% para el tipo cono (centrífuga) con una distribución similar en todas las ciudades del estudio. Y teniendo en cuenta que la literatura [19,20] reporta sólo diferencias en los indicadores intra operatorios y post quirúrgicos utilizando esos sistemas de bomba al pasar los 120 minutos de perfusión; permite definir que esta variable no ofrece sesgos en estos resultados, debido a que el actual estudio presentó una media de tiempo de perfusión de 87.5 minutos (DE:25.96).

Con respecto a la presencia de antecedentes personales predominó en un 80% de respuestas la hipertensión arterial, enfermedad reportada también en la literatura con alta incidencia [21,22] en la enfermedad arterial coronaria, debido a múltiples factores, entre los cuales se encuentra la edad mayor de 60 años, presencia de dislipidemia, sedentarismo y tabaquismo, los cuales hacen que prevalezca y sea de difícil control la enfermedad hipertensiva arterial.

En el análisis univariado, las variables intra operatorias y del desempeño del oxigenador, el estudio encontró varios resultados de interés para el perfusionista, como son: la variable hemoglobina al inició de CEC fue de 7.8 g/dl (DE.1.21) y al terminar la CEC fue de 8.2 g/dl (DE.1.03) (ver Gráfico 1). Es decir, contrario a lo que normalmente se creía hace unos pocos años que la hemodilución durante CEC era necesariamente extrema, por debajo de 5g/dl de hemoglobina. Este promedio era el ideal para lograr perfundir adecuadamente, es decir, disminuyendo drásticamente la viscosidad de la sangre se obtendrían mejores perfusiones por mejorar entre otras variables el coeficiente de velocidad de la sangre y evitar el efecto borde de la misma [23,24].

Sin embargo, ese concepto ha evolucionado y permite tener niveles de hemoglobinas alrededor de 7.5 g/dl consiguiendo adecuadas perfusiones tisulares, pero evitando al máximo sangrados excesivos, creación de un tercer espacio y principalmente evitando los riesgos de múltiples transfusiones de hemoderivados durante y post CEC [25,28].

También la aplicación de éste nuevo concepto favorece intervenir un grupo importante de pacientes que antes eran motivo de conflictos clínicos, éticos y legales, como son los Testigos de Jehová, pacientes de bajos pesos e inclusive pacientes con infecciones activas, por ejemplo endocarditis.

Con respecto a la variable de PaO2 durante la CEC, en el estudio se obtuvo al inicio de la misma PaO2 de 290.3 mmHg (DE: 64.22) en promedio y al final de la CEC fue de 252.8 mmHg (DE.63.36), lo cual indica que no es necesario mantener niveles tan altos de PaO2 para suplir las necesidades de oxígeno del paciente y por el contrario se evitan riesgos de embolias gaseosas por los diferentes cambios térmicos a los cuales es sometido el mismo. También es de resaltar que estos promedios fueron obtenidos con FiO2 constantes, la primera toma fue con 50% de mezcla aire-oxígeno y la segunda toma fue con FiO2 del 70%. Actualmente no se requieren FiO2 tan altos para lograr los niveles adecuados de oxigenación en el paciente, lo que si ocurría con otro tipo de oxigenadores antiguos [29,30].

Al analizar la variable flujo de gas / flujo de sangre (FG/FS) tanto al inicio de la CEC como al final de la misma se obtuvieron unos cocientes medios de 0.78 (DE:020) y 0.84 (DE:0.21) respectivamente. Esto representa para el perfusionista un cambio en el manejo de éste cociente en el oxigenador de membrana de quinta generación (los del estudio), debido a que tradicionalmente se venían manejando esos cocientes siempre con una relación 1:1 durante normo termia e inclusive debía mantenerse así algunos minutos durante hipotermias moderadas y elevarse el cociente durante la fase de calentamiento [31].

Actualmente ese concepto ha cambiado y lo demuestra este estudio. Se requieren cocientes más bajos tanto en normo termia como en hipotermia, debido a que existe una mayor homogeneidad en la construcción de la membrana oxigenadora. Implementar esta nueva relación de FG/FS durante la CEC es importante para lograr mantener los niveles de PaCO2 del paciente dentro de límites aceptables y no disminuirlo tanto, debido a sus efectos vasoconstrictores, excepto en los pocos casos en que así se exige, por ejemplo en hipotermia severa por protección cerebral [32-33].

En el análisis bivariado, los coeficientes de correlación de Pearson, fueron significantes estadísticamente con una p<0.05; el nivel de hemoglobina al final de la CEC (0.754) dependiente de la hemoglobina del inicio de la CEC; ello es de interés para el perfusionista, porque conociendo esta relación de dependencia (56.8%) debe optimizar el estado del paciente pre CEC para obtener niveles de hemoglobina al inicio y al final de CEC óptimos, reconociendo cuánto es el total de purga, la volemia del paciente y la hemoglobina actual del mismo.

De igual manera, la hemoglobina post CEC presentó un coeficiente de correlación de 0.725 con el volumen total de purga, es decir, determina en un 52.6% el promedio de la hemoglobina post CEC dependiendo del volumen total de purga. Esto es básico en todos los pacientes sometidos a CEC y es más aplicable en pacientes de alto riesgo, como los Testigos de Jehová, los pacientes adultos con bajo peso, los pacientes con síndromes anémicos previos, etc.

Con relación al balance de perfusión y al volumen total de purga del circuito se presentó un coeficiente de correlación de 0.693, que aunque sólo llega a determinar un 48.0%, es importante para el perfusionista reconocer que muy probablemente entre mayor sea el volumen de purga mayor será el balance de perfusión; lo cual implica un exceso de líquidos en el paciente y se aumentan los riesgos como de un tercer espacio, edema pulmonar y multiorgánico, falla cardíaca y anemia dilucional, dificultando una evolución adecuada en el paciente post quirúrgico de RVM con CEC.

Con relación al análisis multivariado, la variable hemodilución representada en los diferentes registros de las hemoglobinas, presentó estos resultados: la variable hemoglobina inicial durante CEC presentó diferencias estadísticamente significantes (ver Gráfico 2) para sólo dos subgrupos de altitudes alta - media y alta - baja.

Esto apoya las hipótesis del estudio, donde se plantea que sí existe relación entre la altitud y el comportamiento de los oxigenadores de membrana debido a que las diferencias se encontraron entre las altitudes medias y bajas comparadas con la altitud alta, donde probablemente existan otros factores que influyen en la capacidad del organismo para tolerar ciertos grados de hemodilución. También, se evidenció que existe mejor eficiencia de los oxigenadores en las altitudes bajas, probablemente por que al existir niveles menores de hemoglobina y otros elementos formes de la sangre se disminuya el efecto de capa límite del oxigenador y favorece el proceso de intercambio de gases. Ello implicaría para el perfusionista una aplicación clínica en el sentido que en altitud alta podría realizar mayor hemodilución normo volémica, administrar cardioplejia tipo sanguínea con relativa seguridad y en las demás altitudes tener precaución con la cantidad de líquidos a administrar ya sea en perfusión o en cirugía debido a la facilidad de hemodilución extrema de igual manera que la administración de gases.

Respecto a la hemoglobina inicial durante CEC hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos oxigenadores (ver Gráfico 1), favoreciendo en general con mayor promedio de hemoglobina durante el uso del oxigenador Vital.

-La variable de oxigenación: PaO2 durante la CEC, registro tomado al inicio y al final de la misma, tuvo diferencias estadísticamente significantes tanto para las tres altitudes como para cada oxigenador. Lo anterior es la base para apoyar la hipótesis del estudio, la cual pretendía evaluar sí existía relación entre la altitud y el comportamiento de los oxigenadores durante la CEC. Ver Gráficos 3 y 4.

Esto apoya el desempeño del perfusionista, porque le aporta una base real de tener presente al utilizar un oxigenador en diferentes altitudes. Por ejemplo, en las altitudes bajas se requerirá menos FiO2 que cuando se encuentre en altitudes mayores.

De igual manera es aplicable éste concepto en algunos procedimientos en los cuales se desea sólo hipotermia ligera-moderada (32ºC), en donde se deberá iniciar esa fase de enfriamiento y mantenimiento de la misma con FiO2 bajas (50% ó menos) en altitudes bajas para obtener PaO2 óptimas (200 mmHg) y posteriormente durante la fase de calentamiento y normo termia elevar el FiO2 (no mayor al 70%) que fue lo registrado en el presente estudio. Todo lo anterior para evitar exceso de O2, él cual aunado a los cambios de temperatura y de hemodilución podrían favorecer según la técnica de medir y corregir los gases sanguíneos (alfa stat ó pH stat) durante perfusión el desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, creando el riesgo de una relativa hipoxia celular [24-33,34].

Con respecto a la interacción entre los factores de altitud y oxigenador para la variable PaO2 fue también estadísticamente significante, lo cual permite razonar que el comportamiento del oxigenador sí tiene relación con la altitud donde se encuentre facilitando un mejor desempeño en la hematosis del O2 en las altitudes bajas.

-Con respecto a la variable de PaCO2 y su variabilidad por altitud se concluye lo siguiente: el factor altitud no es estadísticamente significante para el valor del CO2. Así, a mayores cocientes de FG/FS mayor barrido de CO2 y la altura no es importante porque el oxigenador tiene en su flujo de gas 0% de concentración de CO2, o sea que no hay diferencia de gradiente para la difusión del CO2, cuando se intercambia por oxigenador, lo cual sí ocurre en la membrana alvéolo capilar pulmonar(PACO2 media:40mmHg) [17-18].

No obstante, la variable PaCO2 no puede verse aislada de la variable FG/FS. De ésta también se obtuvieron dos registros durante la CEC y fueron estadísticamente significantes para oxigenador. Ver gráfico 5. Estas dos relaciones indican que con el oxigenador Vital se puede utilizar menos cociente de FG/FS y su eficiencia es mayor comparada con la del oxigenador Terumo. Siendo los dos cocientes óptimos para obtener niveles normales de PaCO2. Se sintetiza, que el resultado del análisis de la variable PaCO2 también contribuye al rol del perfusionista porque logra indicarle que actualmente en los oxigenadores de membrana del estudio no hace falta mantener relaciones de FG/FS en 1:1 en normo termia, sino pueden mantenerse cocientes entre 0.7 - 0.8 para obtener valores de PaCO2 (ver Gráficos 6 y 7) adecuados (media: 35 mmHg).

La interacción entre los factores de altitud y oxigenador para la variable PaCO2 y relación FG/FS fue estadísticamente significante sólo para oxigenador. Esto implica para el perfusionista gran responsabilidad en el manejo de los cocientes de FG/FS en cada oxigenador para mantener la PaCO2 dentro de los limites esperados, según sea el caso. Por ejemplo, para el oxigenador Vital se requieren cocientes más bajos de FG/FS que los administrados para el oxigenador Terumo. -La variable balance de perfusión presentó diferencias estadísticamente significantes tanto para las tres altitudes como para cada oxigenador (ver gráficos 8, 9 y 10) y no hubo interacción entre ellas.

Lo anterior apoya la hipótesis del estudio, la cual pretendía evaluar sí existía relación entre la altitud y el comportamiento de los oxigenadores durante la CEC. En consecuencia a lo anteriormente expuesto se plantea la necesidad de que el perfusionista debe analizar el lugar donde realiza la perfusión para optimizar un manejo de líquidos durante la CEC. Debido a que en la altitud baja existe más riesgo para un mayor balance de líquidos durante perfusión y por ende hay que evitar todas las complicaciones ya enunciadas, algunas evidenciadas con los coeficientes de correlación y otras teóricas como: mayor edema intersticial y multiorgánico, dificultad para la extubación, aumenta el tiempo de estancia en UCI y hospitalización.

La no presencia de interacción favorece la utilización del oxigenador Vital en todas las altitudes con una economía de líquidos en el balance de perfusión, menor grado de hemodilución y adecuados niveles de transferencia de gases, como se observa en los gráficos 9 y 10.

Para la variable HVM y días de hospitalización no hubo diferencias estadísticamente significante ni por el altitud ni por oxigenador. Mientras para la variable días de estancia en UCI si presento diferencias estadísticamente significantes por oxigenador e interacción por el mismo. (Ver Gráfico 11)

Es decir, que la mayor repercusión de las relaciones encontradas anteriormente como alto volumen de purga, mayor balance en perfusión y en cirugía, dependencia de los tiempos de perfusión e isquemia miocárdica, es en la variable días de estancia en UCI; esto implica para el perfusionista un gran reto, debido a que puede influir indirectamente en ese giro cama de la UCI, si provee al paciente de revascularización miocárdica de todas las estrategias mencionadas para lograr la pronta extubación, la mejor redistribución de líquidos, hemoglobinas adecuadas (media de 7.5g/dl), poco balance de líquidos acumulados en la purga, en perfusión y en cirugía [35,36].

En síntesis, el grupo estudiado reúne algunos factores que permitieron comprobar la existencia de la relación entre la altitud y el comportamiento de los oxigenadores de membrana.

El estudio demostró relación entre altitud y el comportamiento de los oxigenadores, representado en una de las variables de mayor interés para el perfusionista como es la presión arterial de oxígeno.

Dentro del comportamiento de los oxigenadores, los dos oxigenadores de membrana del estudio demostraron ser excelentes en su desempeño al obtener coeficientes de rendimiento expresados en diferentes variables como aceptables clínicamente y no exponen al paciente a riesgos mayores.

El oxigenador Vital demostró en el estudio mayor homogeneidad en su comportamiento, tanto en forma individual por cada ciudad como durante su agrupamiento por altitudes.

Este estudio se realizó con la colaboración de todas y cada una de las perfusionistas de las respectivas instituciones hospitalarias participantes del presente estudio: Hospital Universitario de Bocagrande en Cartagena; Clínica General del Norte y Clínica Asunción en Barranquilla; Clínica de Occidente, Centro Médico Imbanaco y Fundación Valle del Lili en Cali; Clínica las Américas en Medellín y Fundación Cardio Infantil. Instituto de Corazón. Bogotá

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COMPORTAMIENTO DE OXIGENADORES DE MEMBRANA EN DIFERENTES ALTITUDES GEOGRAFICAS.

ABSTRACT

RESUMEN

INTRODUCCIÓN