PROTOCOLO PARA EL USO DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA EN NEUROCIRUGÍA. Katina Rodrígues Rey, Mercedes Herrera Alonso*, Juan Carlos Machín Figarola*, Raúl Cruz Bouza**, Antonio Cabrera Prats***. *Licenciados en Ciencias Biológicas. Perfusionistas. **Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. ***Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". - Servicio de Cirugía Cardiovascular Cidad de la Habana, Cuba

ABSTRACT

Gigantic or complex cerebral aneurysms could be considered intractable with the use of conventional techniques in neurosurgery. The use of deep hypothermia and circulatory arrest with peripheral cannulation has allowed for the treatment of cerebral aneurysms difficult to treat otherwise. The present paper reviews our protocol to utilize this technique.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 10,4,2003

RESUMEN

Los aneurismas cerebrales gigantes o complejos podrían ser intratables con las técnicas convencionales en neurocirugía. El empleo de soporte circulatorio con hipotermia profunda y paro circulatorio con canulación de los grandes vasos a tórax cerrado permite el tratamiento de los aneurismas cerebrales que no se pueden tratar de otro modo. El presente trabajo revisa nuestro protocolo de utilización de la tecnica.

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas cerebrales gigantes ( mayor de 2,5 cms) y/o complejos podrían ser intratables si se utilizan las técnicas convencionales de neurocirugía (1,2, 3) debido a su localización y/o morfología, en un inicio el intento de uso de la Circulación extracorporea (CEC) e hipotermia profunda (HP), fue abandonado por una de las complicaciones de la hipotermia profunda, el sangrado intracraneal por coagulopatia post-bypass que hace que sea poco extendida su aplicación (4). Recientemente el interés por el soporte circulatorio en procederes neuroquirúrgicos complejos ha sido renovado y la aplicación de paro circulatorio con hipotermia profunda (PCHP), con técnicas menos invasivas, (5, 6) sin acceso directo al corazón, canulando grandes vasos a tórax cerrado, junto con el manejo de las técnicas anestésicas han sido clínicamente reconocidos (7,8). La hipotermia como medio de protección cerebral produce una reducción en el metabolismo del cerebro por disminución de las funciones cerebrales, tanto las relativas a la actividad eléctrica como las responsables de mantener la integridad celular. La relación entre el grado de protección cerebral e hipotermia no es lineal. Los efectos de la hipotermia posiblemente estén relacionados con la reducción de las demandas de oxígeno (del 7 al 8 % por 1º C), disminución de la liberación de neurotransmisores, glutamato y aspartato, e incremento de la liberación de inhibidores (ácido gamma amino butírico) (9).

El objetivo de PCHP es ofrecer una protección cerebral y a la vez un campo quirúrgico sin sangre para de forma muy precisa presillar el o los aneurismas intracraneales.

CREITERIOS DE INCLUSIÓN Los enfermos que se incluirán para aplicar esta técnica son pacientes ingresados en el servicio de neurocirugía, con buen estado clínico neurológico, posibilidad de actividad independiente después de la cirugía y buen estado de salud para enfrentar la intervención, a quienes se les ha diagnosticado:

• Aneurismas de saco grande.
• Aneurismas de cuello ancho.
• Aneurisma de paredes finas.
• Aneurismas de localización compleja.
• Aneurismas múltiples.
• Aneurisma del tronco basilar.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Serán excluidos aquellos pacientes que sus estudios preoperatorios indiquen que son portadores de una enfermedad cardiovascular, coagulopatías, trastornos hepáticos o renales que contraindiquen CEC.
Protocolo a seguir:

• Esfuerzo colaborativo de los neurocirujanos, anestesiólogos, cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, perfusionistas y enfermeros, que conformaran el equipo dirigido a lograr un efectivo proceder.
• Estudio cuidadoso del paciente desde el punto de vista cardiovascular, con realización de Rayos X de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, ergometría y si esta dá positiva, se indica la coronariografía.
• Estudio hematológico donde se obtenga resultados de: hemograma con diferencial, glicemia, creatinina, urea, ácido úrico, estudios hepático, coagulograma completo y lipidograma.
• Análisis completo preoperatorio, de los resultados imagenológicos (sobre todo el tamaño y localización del aneurisma, la forma del saco aneurismático, el tamaño del cuello aneurismático, y la relación del aneurisma con las estructuras vecinas tanto nerviosas, vasculares, meníngeas y óseas), es esencial para un curso quirúrgico óptimo. Tomografía Axial Computadorizada (TAC) y/o análisis angiográficos completos para determinar la localización, número y tamaño de los aneurismas (10).
• Perfecto sinergismo intra operatorio entre el team de cirujanos cardiacos y neurocirujanos.

• Premedicación por vía intramuscular con Benzodiazepinas y Thalamonal
• Se cateteriza arteria radial, vena central y dos venas periféricas para un estricto monitoreo hemodinámico.
• Colocar chapillas para monitorizar el electrocardiograma (ECG).
• Se realiza anestesia general endotraqueal con ataranalgesia (ATA) como técnica anestésica (mezcla de midazolan, fentanil y relajante no despolarizante),
• Se canaliza golfo de la yugular, para medir consumo de oxigeno cerebral y saturación venosa.
• Ventilación controlada, acoplado al servo 900C con volumen tidal de 8 ml/ Kg, frecuencia respiratoria 14 por minuto ( min.) y Fio2 de 0.5, a expensa de oxígeno y aire.
• La estrategia neuroprotectiva se logra con hipocapnea ligera, betametazona 30 mcg/ Kg y tiopental 2-3 mg / Kg, incluyendo oximetría de pulso y cerebral ( sí es posible de cada hemisferio de cara frontal) y nimodipino1mg en la primera hora y 2mg en la segunda hora..
• Monitorización del electroencefalograma (EEG) continua y potenciales evocados.
• Se hepariniza al paciente 3mgs/ Kg. administrada por vía periférica, de manera que se obtenga un Tiempo de coagulación activado de 480'', una vez realizada craneotomia y abordaje profundo para visualizar el o los aneurismas (corroborando in situ el grado de dificultad quirúrgica).
• Profilaxis con antifibrinolíticos, Ácido Tranexámico (AT) de 10-20 mg/kg. en la inducción anestésica y al cierre de la craneotomia. Se utilizan vasodilatadores como nitroglicerina de 0,1 a 3 mcg/ Kg/ min. , para el control de los cambios tensionales, manteniendo una hipotensión controlada en el momento del abordaje profundo de la lesión.
• Para la institución de la circulación extracorporea y técnica de Hipotermia Profunda utilizamos máquina Stockert, con bomba de rodillo y máquina hipo-hipertermia de la misma firma.
• Los pacientes se colocan en bypass cardiopulmonar usando técnica a tórax cerrado, por arteria y vena femoral, el acceso a los vasos se obtiene por cánula arterial femoral 18-20Fr colocada en la confluencia aorta-iliaca y cánula venosa femoral larga 32fr., en cava- atrial respectivamente.
• Se enfría el enfermo hasta 18°c de temperatura nasofaringea y 20°c de temperatura rectal, ayudado con manta térmica.
• Circuito extracorpóreo compuesto por Oxigenador de burbuja DIDECO con intercambiador de calor integrado y set de línea para la conexión del sistema con el mismo.
• Cebado del circuito con 1000 ml de solución compuesto por:
  Ringer Lactato 700 ml.
  Manitol al 20 % 250 ml.
  Bicarbonato de Sodio al 8% 50 ml.
  Heparina Sódica 5ooo u.
  
• Se inicia la derivación cardiopulmonar de acuerdo con los neurocirujanos y se comienza a enfriar al paciente.
• Durante el periodo de enfriamiento el corazón cae en asistolia espontáneamente o puede fibrilar, administrándosele de 30- 50 miliequivalentes de cloruro de potasio (CLK) hacia la circulación sistémica para lograr parada en diástole.
• Se continua disminuyendo temperatura hasta que el EEG este plano.
• Realizamos el paro circulatorio, drenando toda la sangre hacia el circuito extracorpóreo.
• Medición continua de Saturación de oxigeno cerebral, tensión arterial, presión venosa central.
• Durante toda la asistencia circulatoria realizamos continuos registros hemogasometricos incluyendo, hematocrito, tiempo de coagulación activado, ionograma y niveles de glucosa en sangre.
• Una vez terminada la cirugía en el aneurisma se activa o restablece la circulación sistémica y se inicia el recalentamiento del paciente, con un gradiente de temperatura entre el agua y el perfusato no mayor de 10°c, evitando así microembolias gaseosas.
• Durante el recalentamiento el corazón debe latir espontáneamente, observamos si la reactivación cardiaca es optima, de no ser buena se trata la arritmia que se presenta, después de un control estricto del medio interno y del plano anestésico.
• Si sale en fibrilación sé desfibrila con shock externo 250 J en tres ocasiones, de no responder se trata con fármacos, que puede incluir:
  . Lidocaina de 1-2 mg/kg y/o procainamida 5m/Kg. a dosis fraccionada, amiodarone 5 mg/kg a infundir dosis respuesta y la desfibrilación se continua con 300 -350 J.
• Una vez restablecido el ritmo, se evalúa respuesta hemodinámica (TA s/d, PVC, PAM, PW y GC, de ser necesario utilizar inotrópicos, para llevar al paciente a la normalidad de los parámetros.
• Se continua el calentamiento hasta temperaturas fisiológicas.
• Se desteta el paciente de la máquina de circulación extracorporea, bajo control estricto del monitoreo de los parámetros biométricos
• Sé decanulan ambos vasos.
• Reversión de la Heparina con sulfato de protamina según curva de TCA a dosis de 3-6mg/kg.
• Transfundir si es necesario con plaquetas, plasma fresco y/o glóbulos, para obtener hematocrito superior a 30.
• Concluido el acto quirúrgico y teniendo el paciente buena estabilidad hemodinámica se traslada hacia la UCI, bajo monitorización y entregado al personal especializado de esa sala, informándole lo ocurrido durante todo el proceder. La discusión preoperatoria con cuidadosa planificación de cada paso a seguir durante la cirugía es fundamental para reducir el tiempo quirúrgico, tiempo de circulación extracorporea y sobre todo tiempo de paro circulatorio.
  REFERÊNCIAS

  1- Tuchinda L, Kyokong O, Lim-U-Taitip S, Khaoroptham S, Siwanuwatn R Benchacholamas V. Anesthetic management of cerebral aneurysm clipping using the deep hypothermic circulatory arrest technique: a case report. Med Assoc Thai. 2000 Dec;83(12):1544-9.

  2- Hermann Aeberta, *, Alexander Brawanskib, Alois Philippa, Renate Behra, Odo-Winfried Ullrichb, Cornelius Keylc and Dietrich E. Birnbauma. Deep hypothermia and circulatory arrest for surgery of complex intracranial aneurysms. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Volume 13, Issue 3 , March 1998, Pages 223-229 1.

  3- MacDonald JL, Cleland AG, Mayer RL, Henderson MJ. Extracorporeal circuit design considerations for giant intracranial aneurysm repair. Perfusion 1997 May;12(3):193-6.

  4- Mesana T; Collart F; Caus T; Pomane C; Graziani N; Bruder N; Dufour H; Grisoli F; Monties JR. Centrifugal pumps and heparin-coated circuits in surgical treatment of giant cerebral aneurysms. Artif Organs 2000 Jun; 24(6): 431-6.

  5-Massad MG; Charbel FT; Chaer R; Geha AS; Ausman JI Closed chest hypothermic circulatory arrest for complex intracranial aneurysms. Ann Thorac Surg 2001 Jun; 71(6): 1900- 4.

  6-Solomon RA, Smith CR, Raps EC, Young WL, Stone JG, Fink ME. Deep hypothermic circulatory arrest for the management of complex anterior and posterior circulation aneurysms. Neurosurgery. 1991 Nov; 29(5): 732-7; discussion 737-8.

  7- Drakley SK, Fisher AR, O'Riordan JB, Sharr M. The use of cardiopulmonary bypass with profound hypothermia and circulatory arrest during the surgical treatment of giant intracranial aneurysms. Perfusion. 1990;5(3):203-8.

  8 - Guegan Y, Scarabin JM, Le Guilcher C, Guillou L, Logeais Y, Pecker J. Extracorporeal circulation with deep hypothermia and circulatory arrest in the treatment of intracranial arterial aneurysms. Surg Neurol 1985 Oct; 24(4): 441-8.

  9 - Aneurisma intracranial. Conexiones rápidas. Junio 2003.

  10- Peerless, S. J., and Drake, C. G.: Posterior circulation aneurysms. In Wilkins, R. H., and Rengachary, S. S., eds. Neurosurgery, 1985, pp. 1422-1436.

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  ANEXOS

  1. TRANSFUSIÓN EN ADULTOS

  1.1. CONCENTRADO DE HEMATÍES

  Transfunda hematíes si necesita incrementar la capacidad de transporte de oxígeno en el enfermo anémico. No transfunda hematíes como expansor de volumen, ni cuando se puede tratar con hierro, fólico o B12, ni para mejorar la sensación de bienestar, ni para estimular la cicatrización de las heridas.

  Criterios:

  • Anemia sintomática, independientemente del nivel de Hb.
  • Hb<70-80 g/L
  • Hb entre 70/80 -100 g/L, sí además uno de los siguientes:
  Factores de riesgo (Angor en 24 h. previas, o infarto miocardio en 6 sem. previas, o signos de cardiopatía isquémica en el ECG, o edad > 75 a., o embarazo a término). -Precirugía
  -Hemorragia aguda
  -Anemias crónicas bien toleradas con Hb menor de 5g/ml

  1.2 PLASMA FRESCO CONGELADO

  Transfunda plasma para incrementar el nivel de factores de la coagulación en un enfermo con déficit de factores documentado.

  No transfundir plasma como expansor de volumen, ni como suplemento nutritivo, ni como profilaxis en la transfusión masiva, ni como profilaxis postquirúrgica en intervención con CEC.

  Criterios:

  • Déficit de factores de coagulación que no se puede tratar con otro producto más seguro y específico.
  • Para revertir el efecto de anticoagulante oral si se precisa con urgencia; vit K IV si se puede demorar ocho horas.
  • Clínica hemorrágica por déficit de factores si además el PT o el PTT son > 1,5 veces el valor normal.

  1.3 PLAQUETAS:

  Transfundir plaquetas si tiene que controlar o prevenir una hemorragia asociada a un déficit del número o función de las plaquetas.

  No transfunda plaquetas si se trata de una púrpura trombopénica inmune (salvo hemorragia vital), ni como profilaxis en la transfusión masiva, ni como profilaxis postquirúrgica en intervenciones con CEC.

  Criterios:

  • Profilaxis si recuento de plaquetas < 20.000 - 15.000
  • Transfusión terapéutica si recuento < 50.000
  • Sangrado activo.
  • Precirugía, sí cirugía mayor o trauma severo.
  • CID, o infección severa o medicación trombohepática.
  • Transfusión terapéutica y recuento entre 50.000 y 10.000
  • En transfusión masiva.
  • Sangrado en las primeras 48 h del postoperatorio en intervención con CEC.

  . TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:

  • Transfusión autóloga:

    Consiste en la extracción y almacenamiento preoperatorio de sangre del paciente, para su administración intra o postoperatoria. Está indicada en cirugía programada con riesgo hemorrágico peri quirúrgico superior a los 1000cc.Se recomienda que el intervalo entre extracciones sea de 7 días. .
    
    

  • Plasmaféresis autóloga:
    Consiste en transfundir plasma fresco congelado autólogo. Esta alternativa no es aceptada por los Testigos de Jehová.
  • Hemodilución aguda isovolémica:
    durante la inducción anestésica, se recogen 500ml a 1.500ml de sangre autóloga y se repone la volemia con igual cantidad de poligelina. Se conserva la sangre y se transfunde en el postoperatorio. VENTAJAS: mejora la viscosidad disminuyendo el tromboembolismo. CONTRAINDICACIONES: anemia previa, trastornos de la coagulación, hipovolemia, deterioro de las reservas de la capacidad coronaria.
  • Hemodilución hipervolémica:
    Se repone la volemia con Dextrano y cristaloides.
  • Autotransfusión mecánica:
    Recuperación y readministración de la pérdida hemática intraoperatoria. Se realiza con un aparato que va lavando con solución fisiológica los hematíes recuperados. Se utiliza cuando la pérdida estimada es igual o superior a 500 ml. de sangre, y solo se recupera el 50% de las pérdidas.

    Indicaciones: Reducir la necesidad de sangre homóloga en: Cirugía cardíaca, Cirugía ortopédica, Cirugía Vascular, Politraumatismos, Transplante de hígado, E.Ectópico.
    Contraindicaciones: Infección activa Neoplasias.
    Ventajas: No transmisión de enfermedades, no posibilidad de incompatibilidad ABO, no inmunosupresión por transfusión homóloga.
    Efectos adversos: Hemólisis, contaminación bacteriana, embolismo pulmonar y coagulopatías

    

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