AVALIAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO DO VENTRÍCULO ESQUERDO PELA TÉCNICA DE TERMODILUIÇÃO ATRAVÉS DE UM CATÉTER ATRIAL ESQUERDO EM UM PACIENTE COM UM DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR DIREITA.

A insuficiência ventricular direita após um transplante cardíaco representa uma complicação rara, mas severa, com uma incidência de 1-2% [1-4]. Apesar do uso de suporte mecânico tem sido descrita uma elevada mortalidade nestas situações [1,3]. Para o manoseio de pacientes pós-transplante com um dispositivo de assitência ventricular direita devido a insuficiência ventricular direita a avaliação do débito cardíaco do ventriculo esquerdo resultante é de grande importância clínica. Como a tradicional avaliação hemodinâmica com um catéter na arteria pulmonar falha nos pacientes com um dispositivo de assistência ventricular direita, a ecocardiografia transesofágica emergiu como o procedimento de escolha para a avaliação do desempenho cardíaco nos pacientes com assistência mecânica [5,6]. Contudo, esta técnica não pode ser usada continuamente e depende, principalmente, de um investigador experiente. Desse modo a monitorização contínua da função ventricular esquerda nas situações de assistência mecânica ao coração direito ainda desperta um interesse constante.

HISTÓRIA CLÍNICA

Um homem de 49 anos de idade com o diagnóstico de cardiomiopatia isquêmica progressiva, originada em doença coronária das três arterias, com uma história de três infartos do miocárdio e cirurgia de revascularização (3 pontes) há 10 anos, foi aceito para transplante cardíaco. O cateterismo cardíaco esquerdo mostrou oclusão de todos os enxertos, sem chances para uma nova revascularização. Na ocasião, o paciente estava razoavelmente compensado, com a resistência vascular pulmonar calculada em 2,2 unidades Woods.

Em seguida ao procedimento de transplante cardíaco sem qualquer complicação, a situação hemodinâmica do paciente, na unidade de terapia intensiva, deteriorou no período pós-operatório precoce, apesar da administração de doses crescentes de catecolaminas. Foi iniciada uma infusão de prostaciclina mas, inesperadamente, as pressões do lado direito se elevaram ainda mais, enquanto o débito cardíaco e a saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) se reduziram (<53%). Quando a ecocardiografia transesofagica mostrou um ventriculo direito consideravelmente dilatado, em presença de uma adequada função ventricular esquerda, uma bomba centrífuga (BE Rotaflo, Jostra AG, Hirrlingen, Germany), com um fluxo não pulsatil de até 3 L/min foi implantada (do átrio direito para a arteria pulmonar), 6 horas após o transplante, para suporte do ventrículo direito em franca falência. Inicialmente, o estado hemodinâmico do paciente melhorou gradualmente e a SvO2 elevou-se para 64%, mas, no primeiro dia pós operatório a pressão atrial esquerda subiu para 26 mmHg e foram necessárias doses crescentes de norepinefrina para sustentar uma pressão de perfusão adequada. A avaliação intermitente pela ecocardiografia transesofágica, novamente, mostrou um ventrículo direito dilatado, apesar do suporte circulatório. Nesta situação de deterioração hemodinâmica rápida, foi inserido um catéter arterial de termodiluição de diâmetro 4F, através a arteria femoral (PiCC, Pulsion Medical System, Munich, Germany) e conectado à um computador para análise da onda de pulso (Pulsion Medical System, Munich, Germany), para avaliação do débito cardíaco do ventrículo esquerdo e, deste modo, determinar a função ventricular direita remanecente (Figura 1). Para calibrar o sistema. o débito cardíaco de referência foi realizado em triplicata pela aplicação de um bolo de sôro fisiológico gelado usando o catéter do átrio esquerdo para determinar o fator de calibração e a complacência aórtica individual [7]. Após a calibração do sistema o dispositivo deve fornecer um débito cardiaco contínuo, batimento a batimento pela análise da onda de pulso.

O débito cardíaco fornecido por este sistema variou entre 5,9 e 6,2 L/min, durante as horas seguintes, quando subitamente ocorreu dissociação eletromecânica. A ressuscitação imediata não foi bem sucedida e o paciente faleceu após 50 horas de pós operatório. O exame pós mortem mostrou um infarto do miocádio agudo da parede ventricular direita, sem sinais de esclerose coronária no enxerto.

DISCUSSÃO

A resistência vascular pulmonar superior a 4 unidades Woods é uma contraindicação ao transplante cardíaco eletivo, porque a insuficiência ventricular direita contribui significativamente para a mortalidade pós transplante[1,8]. As causas que levam à falência ventricular direita podem ser uma resistência vascular pulmonar fixa e elevada, devido ao aumento persistente das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo do receptor, bem como embolias pulmonares múltiplas [9]. Além disso, o ventrículo direito é altamente sensível à sobrecarga de volume, especialmente nos casos de desproporção de tamanho (doador feminino) ou quando o tempo de isquemia ultrapassa 4 horas [9].

As opções farmacológicas nestas situações incluem a administração de catecolaminas, inibidores da fosfodiesterase-III, derivados da prostaglandina, sensibilizadores do cálcio e nebulização de óxido nítrico [10-12]. Apesar disso, o implante de um dispositivo de assistência ventricular direita, frequentemente, constitui a única chance de manter as condições hemodinâmicas satisfatórias na insuficiência cardíaca direita severa pós transplante [9].

A avaliação do débito cardíaco resultante do ventrículo esquerdo e, desse modo, a avaliação da função ventricular direita, nos pacientes sob suporte de um dispositivo de assistência ventricular direita é crítica, inclusive para determinar o momento ótimo para o desmame do suporte circulatório [6]. A monitorização hemodinâmica tradicional pelas técnicas de termodiluição do coração direito usando um catéter na artéria pulmonar, costuma superestimar o débito cardíaco verdadeiro, em virtude de perdas do indicador através da cânula venosa do dispositivo de assistência ventricular direita [6,13]. Outros métodos, como a ventriculografia nuclear são logisticamente impraticáveis ou não são adequados para a monitorização continua.

O sistema PiCCO usado neste caso foi originalmente projetado para a determinação do débito cardíaco pela termodiluição transpulmonar. A curva de diluição de um indicador injetado em uma linha venosa central é detectada por um termosensor incorporado a um catéter na artéria femoral. Após a calibração inicial do sistema pela termodiluição, o débito cardíaco derivado da onda de pulso é mostrado continuamente [7]. A modificação do sistema pela aplicação do indicador usando um catéter atrial esquerdo fornece uma avaliação confiavel do débito ventricular esquerdo, conforme se confirma pela ecocardiografia transesofágica.

Varios estudos compararam as medidas do débito ventricular esquerdo com o débito ventricular direito pelas técnicas de diluição do indicador em pacientes submetidos ao cateterismo cardíaco e documentaram excelente concordância entre os dois métodos [14-16]. Assim, o débito ventricular esquerdo deve ser medido com bastante acuracia pela aplicação de um bolo de sôro fisiologico gelado no átrio esquerdo.

A aplicação do indicador completamente isento de bolhas gasosas é absolutamente essencial para evitar embolias sistêmicas, principalmente para o cérebro. Assim, para ter certeza de que o indicador contido na seringa está isento de bolhas, a solução salina deve ser aspirada em um meio contendo CO2.

As limitações deste método em um grupo de pacientes muito selecionados, são a necessidade de um catéter atrial esquerdo e um risco potencial de aprisionamento de ar nas cavidades esquerdas.

Em resumo, a insuficiência severa do coração direito após um transplante cardíaco que necessita de suporte mecânico do ventriculo direito é um evento raro, que se acompanha de elevada mortalidade. Nessa situação, a medida contínua da função ventricular esquerda, que permite avaliar a função ventricular direita remanente, pode ser realizada pela análise da onda de pulso, em seguida à calibração inicial do sistema pela medida do débito cardíaco por termodiluição, através do catéter atrial esquerdo. Esta ténica pode ser util como uma alternativa ou como método adicional à avaliação ecocardiografica da função cardíaca.

REFERÊNCIAS