INCIDENCIA DE LA RECUPERACION DE SANGRE AUTOLOGA PREPERFUSION EN EL PERFIL HEMATOLOGICO POSTOPERATORIO.

Los temores suscitados por la transmisión transfuncional de agentes virales han conducido a los diferentes actores que intervienen directa o indirectamente en la terapéutica transfusional a instituir programas de transfusión autóloga.

El rápido incremento en el número de pacientes sometidos a cirugía cardíaca a partir de la década del 70 demostró la limitación de los bancos de sangre para proveer este elemento y originó técnicas para limitar las transfusiones sanguíneas. Más recientemente el conocimiento de la incidencia de hepatits B, la hepatitis no A y no B, infecciones por citomegalovirus, el paludismo y el sida hicieron resaltar el riesgo de la transfusión homóloga.

La autodonación elimina el riesgo de reacción a la transfusión así como la aloinmunización e inmunosupresión asociadas a las transfusiones homólogas (1).

Por tal motivo se observó el incremento paulatino de técnicas de ahorro de sangre como el uso de la pre-donación, recuperación de sangre en el intra y postoperatorio inmediato, el uso de antifibrinolíticos y la aceptación de la seguridad y beneficios de la hemodilución normovolémica intencional.

LA AUTOTRANSFUSION EN CIRUGIA CARDIACA

Los inconvenientes de la transfusión homóloga ha motivado en el ámbito de la cirugía cardíaca, primera consumidora de productos sanguíneos (1), el desarrollo y la aplicación de las distintas técnicas de autotransfusión. Dyer (2) fue el primero en utilizar el circuito extracorpóreo para reinfundir la sangre perdida durante la cirugía. Los postulados de Messmer en Alemania, hace ya más de 25 años sobre las ventajas de la hemodilución y sus efectos positivos reológicos sobre la microcirculación aún tienen vigencia (3).

La caída intencional del hematocrito, con la obligatoriedad de conservar la volemia, causa cierto número de consecuencias interesantes: baja de la viscosidad sanguínea, mejoría de la microcirculación y de las circulaciones regionales (cerebral, coronaria) y aumento del retorno venoso y del gasto cardíaco. Además, anteriormente la vasodilatación asociada a la hemodilución era atribuída a mecanismos hormonales, locales y reflejos o como una respuesta hormonal a la circulación extracorpórea (CEC). Un estudio demuestra que el factor de relajación endotelial, óxido nítrico, cumple un papel más preponderante que el de los reflejos nerviosos (4).

Al haber reducido el hematocrito inicial, la pérdida de glóbulos rojos en el transcurso de la cirugía es menor (1) permitiendo así disminuir las necesidades transfusionales de productos hemoterapéuticos tal como lo observaron Argûero y cols (5) y Or y cols (6) en su serie de pacientes sometidos a cirugía cardíaca con autotransfusión, preservando hasta 2.600 cc de sangre en bolsas de almacenamiento. La extracción de sangre realizada en el preoperatorio permite disponer de una reserva de sangre fresca para la intervención.

Numerosos grupos demostraron la seguridad de la predonación en cirugía cardíaca aún en pacientes con enfermedad cardíaca severa, en ancianos (5) y chicos (7). Así lo hicieron Mann (8) con su serie de 342 pacientes, Love y asociados (9), que excluyó de su serie a pacientes con estenosis aórtica severa y con lesiones críticas de las arterias coronarias, demostró que evitó transfundir al 63,8 % de sus pacientes, obteniendo 1,97 unidades de sangre por paciente de predonación. Britton (10) y Owings (11) relatan resultados similares pero obteniendo un promedio de entre 3 +/- 1,5 unidades de sangre.

HEMODILUCION

La aplicación de la hemodilución en cirugía cardíaca fue propuesta por Pánico y Neptune (12) a fines de la década del 50 para evitar el uso de la sangre en el llenado del sistema extracorpóreo. A poco más de tres décadas de este hito, la hemodilución tiene su lugar bien definido en cirugía donde su aplicación se ha generalizado, como lo señalan Cooley, Zudhi y De Wall (13-15) con grandes ventajas.

Límites de la hemodilución:

Para la aplicación de alguna de las técnicas de autotransfusión es necesario tener en cuenta a qué valor descenderá el hematocrito posterior a la extracción de sangre. Para tal fin existen fórmulas matemáticas que calculan dicho valor. La mayoría de los estudios concuerdan en afirmar que el transporte sistémico de oxígeno no puede ser mantenido cuando el hematocrito es inferior a 20%. En reposo, el equilibrio ácido-base y la lacticidemia permanecen estables mientras que el hematocrito se mantiene por encima de 20%. Por debajo de este valor aparece una acidosis metabólica (16). Weisel y colaboradores parecen concordar con esta afirmación. Ellos observaron que en pacientes con hemoglobinas menores a 7 gr/dl existía un retardo en la recuperación metabólica del miocárdio manifestado por una glicólisis anaeróbica en el postoperatorio inmediato (17). El estudio de la literatura médica, de 1970 a 1993, con respecto a los Testigos de Jehová, permitió analizar a 134 pacientes anémicos. En los sujetos con anemia severa se observó 50 decesos, de los cuales 23 tuvieron relación con esta enfermedad (hb < 5 gr/dl), 18 no tuvieron etiología y 9 no presentaron vínculos con la anemia. Es interesante observar que 27 pacientes sobrevivieron con concentraciones de hemoglobina inferiores a 5 gr/dl (1).

En los pacientes con enfermedad coronaria la isquemia miocárdica puede ser causada o agravada por una baja de la hemoglobina. No menos importante en estos casos es la existencia de alguna estenosis o una eventual hipovolemia o hemorragia masiva que pueden influir más sobre la isquemia que el valor de la hemoglobina (1). Hay que tener en cuenta también que los pacientes ancianos toleran mal la hemodilución, por su menor respuesta en los barorreceptores y disminución de la distensibilidad aórtica, por lo que compensan mal la caída de la presión (18).

En trabajos experimentales en perros con arterias coronarias normales sometidos a hemodilución extrema se observó que el aporte de oxígeno en las capas subendocárdicas y subepicárdicas no fue modificado por valores de hemoglobina bajos, de 5gr/dl. Esta adaptación se realizó mediante un aumento proporcional del gasto coronario. Por debajo de dicho valor se observó isquemia subendocárdica (1). Otro trabajo sobre animales sometidos a isquemia miocárdica aguda objetivó que una disminución del contenido arterial de oxígeno por la hemodilución no agravaba la isquemia. En cambio, la misma disminución del contenido arterial de oxígeno obtenido por hipoxia con un hematocrito normal aumentó la severidad de la isquemia miocárdica. Según los autores, estos resultados sugieren un aumento del gasto sanguíneo colateral en el transcurso de la hemodilución (1).

Parece prudente entonces concluir, por lo anterior citado, que el hematocrito ideal mínimo rondaría el 25% para aquellos pacientes con enfermedad coronaria en su postoperatorio inmediato (1; 3), ya que valores inferiores además acarrearían la consecuencia indeseable de perjudicar la cicatrización y demorar la deambulación y el alta (16). Para el manejo intraperfusión del hematocrito, el valor mínimo rondaría para varios grupos alrededor del 20%, considerando a cada paciente en particular y en hipotermia (16; 18) ya que ésta contrarresta, en parte, la caída de la viscocidad (la aumenta 5% por cada grado de descenso) (1) y disminuye el consumo global de oxígeno, si bien recientes estudios se inclinan por elevar el límite inferior a 25%. Debe tenerse especial cuidado en ancianos, insuficiencia vascular cerebral, CEC prolongadas y CEC en normotermia.

RECUPERACION DE SANGRE PRE-CIRCULACION EXTRACORPOREA

La derivación de sangre del espacio intravascular hacia el espacio extracorpóreo utilizando hemodilución aguda permite diversas opciones para preservar volúmenes de sangre fuera del circuito y retransfundirlos después una vez finalizado el procedimiento extracorpóreo. La técnica de extracción de sangre al ingreso en CEC, desarrollada por nuestro grupo en el año 1977, representó un método sencillo para evitar el contacto de la sangre con los materiales sintéticos (tubuladuras, mallas, filtros, etc.). Desde aquellos días y hasta la actualidad existieron tremendos avances tanto en el campo de la CEC (circuitos más ergonómicos y biocompatibles, oxigenadores de bajo priming y de última generación, bomba centrífuga, drenaje activo, etc.) como en la farmacología aplicada en tratar los trastornos de la coagulación (aprotinina, ácido tranexámico). Todos adelantos destinados a entregar un mayor benefício clínico al paciente. A luz de estos progresos y de una modificación especial en nuestro circuito de perfusión, inclusión de un novedoso sistema de drenaje activo, creimos oportuno reconsiderar los benefícios de la técnica.

Nuestro objetivo ha sido el de evaluar la incidencia de la recuperación de sangre autóloga intraoperatoria en el perfil hematológico post CEC.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio prospectivo, randomizado y ciego en 140 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva con CEC durante el año 2003, asignándose 2 grupos: con extracción de sangre autóloga (grupo A=70 pacientes), y sin extracción (grupo B=70 pacientes) grupo control. La edad y características demográficas de la población estudiada fueron similares para ambos grupos (ver tabla 1), al igual que los valores de tiempo de CEC e isquemia (ver tabla 2).

Tabla 1.

POBLACION	GRUPO A N=70	GRUPO B N=70
SEXO (fem)	25,7%	24%
EDAD (años)	63 (+/- 8)	64,2 (+/-9,1)
PESO (kg.)	76,9 (+/-10,6)	76,21 (+/-11,3)

Tabla 2.

	GRUPO A	GRUPO B
Tiempo de clampeo	73,9 (+/-25,4 min.)	73,4 (+/-28,6 min.)
Tiempo de CEC	122,76 (+/-38,6 min.)	122,14 (+/-37,3 min.)

La cantidad de sangre a extraer se calculó mediante la utilización de una fórmula matemática que interrrelaciona peso, hematocrito previo del paciente, priming del oxigenador más circuito y el hematocrito deseado durante la CEC, con un factor de corrección según patología y sexo. (ver figura 1). Dicho cálculo contempla un hematocrito intraoperatorio mayor de 20%, con una extracción mínima de 500cc y un máximo de 1000 cc de sangre, obteniéndose una media de 778 +/- 127cc.

Se incluyeron los pacientes mayores de 60kg., Con un hematocrito previo a CEC mayor de 30% y se excluyeron cirugías de emergencia, aneurismas de aorta y trasplantes.

Se utilizó para la extracción de la sangre una bolsa de PVC con capacidad de 1.000 cc, unida al tubo del retorno venoso mediante un tubo de ¼" próximo a la entrada venosa del reservorio (ver figura 2).

Se realizaron mediciones en el pre, intra y postoperatorio de hematocrito, recuento de leucocitos y plaquetas. También se cuantificó el sangrado postoperatorio de 24 horas y las transfusiones de hemoderivados durante toda la internación. El análisis estadístico se realizó mediante el test de Fisher y la prueba de "t" de Student, considerándose significativas las diferencias para una valor de p<0.05.

Se utilizó la misma técnica de perfusión para todos los pacientes:

-OXIGENADOR DE MEMBRANA D703 COMPACTFLO
-PRIMING: SOL. POLIELECTROLITICA ISOTONICA 1.500 cc,
MANITOL 1 Gr/Kg, HEPARINA 50Mg.
-PERFUSION ISOTERMICA.
-CARDIOPLEGIA ISOTERMICA.
-DRENAJE VENOSO ACTIVO.

El sistema de drenaje activo utilizado fue ideado por nuestro grupo. Consiste en la construcción de un bypass que evita el paso de la sangre del retorno venoso por el reservorio venoso y que utiliza la presión negativa del rodillo arterial para favorecer y aumentar el drenaje desde la aurícula derecha. Se consigue, por lo tanto, un circuito de perfusión más fisiológico al evitar el contacto del caudal principal de sangre con filtros, esponjas y mallas evitando en parte la desnaturalización de las proteínas y la activación de los elementos formes de la sangre (ver figura 3). Interponemos un dispositivo atrapaburbujas como medida de seguridad contra micro y macroembolias de aire.

RESULTADOS I

No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables estudiadas, ver tabla n° 3.

Tabla 3.

VARIABLES HEMATOLOGICAS	GRUPO A	GRUPO B
HTO. PREVIO	38,7 (+/- 3,5%)	38,25 (+/- 3,9%)
HTO. INTRAPERFUSION	24,25 (+/- 2,3%)	24,7 (+/- 2,9%)
HTO. FINAL	30,04 (+/- 3,5%)	31,22 (+/- 3,5%)
PICO LEUCOCITARIO	12.123 (+/- 4.229)	12.149 (+/- 4.026)
% REDUCCION PLAQ.	31%	35%
TRANSFUSIONES (G.R.)	1,5 U./ PAC.	1,92 U./ PAC.
SANGRADO	378,27 (+/- 209cc.)	421,52 (+/- 327,9 cc)

RESULTADOS II

Tomando como subgrupo los pacientes mayores de 80 kilos, se halló diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo A, p < 0.05. Son valores de transfusión tomados durante toda la internación.

PTES. > 80Kg	GRUPO A	GRUPO B	P
SIN TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS	51%	28%	< 0.05

DISCUSION

El abordaje de las diferentes técnicas de perfusión, en consonancia con anestesia y cirugía, por distintos grupos profesionales hacen que los hallazgos deban ser siempre contextualizados para evitar extrapolaciones que conduzcan a decisiones equivocadas. Asimismo, los grupos que adoptan un conjunto de medidas destinadas a optimizar los resultados obtenidos deben encontrar sustento científico reproducible para la incorporación o supresión de alguna de las técnicas, manteniendo al resto constante. De esta manera, aquello que en otra etapa del desarrollo de los materiales y de las técnicas de perfusión representó un aporte importante para preservar plaquetas útiles y factores de coagulación, hoy en día puede no tener la misma relevancia para todo el universo de pacientes. Sin embargo, un análisis de los resultados postoperatorios de sangrado en el grupo A, descartan totalmente los temores infundados de algunos profesionales que recelan de la autotransfusión de sangre previamente heparinizada. El metabolismo de la misma y el eventual control con TCA, permite obtener valores de sangrado totales en 24 horas menores a los 400 ml para toda la población en estudio.

Sin ser el objeto de esta presentación la confrontación estadística de dos métodos de autotransfusión, creímos conveniente la comparación de dos sistemas utilizados comúnmente en nuestro ámbito. El método descripto anteriormente y la autotransfusión realizada por anestesia. En esta técnica la sangre es extraída a través de un acceso venoso central luego de la inducción anestésica y antes de la realización de la heparina. Es almacenada en bolsas que contienen conservantes (ACD) y el volumen es repuesto normalmente con soluciones cristaloides o coloides. Al finalizar la cirugía, y luego de revisar la hemostasia, la sangre es transfundida a fin de normalizar el hematocrito. Varios autores han documentado que la necesidad de sangre homóloga utilizando esta metodología disminuye entre el 20 y el 58% (1, 19-22) Estas dos técnicas permiten la transfusión de sangre rico en plaquetas funcionantes y factores de coagulación intactos (19). En 1957, Dodrill y asociados (20) reportan por primera vez la utilización de la autotransfusión realizada por anestesia en cirugía cardíaca.

Este sistema de autotransfusión también reduce la necesidad de transfusiones homólogas en otras especialidades (21). La sangre autóloga es de alta calidad (22) ya que, al tomarle muestras de ésta almacenada, no se le detectó aumento de los niveles de factor de necrosis tumoral, de citoquinas ni de interleukina 6, además no se halló aumento de actividad fibrinolítica. A igual conclusión llegan Lavee y colaboradores (23) al asegurar que el efecto hemostático de una unidad de sangre entera fresca equivale al menos a 10 unidades de plaquetas.

Pero cuál de estos dos métodos es el mejor y el más fácilmente reproducible? En los años en los que se comenzó a aplicar masivamente la autotransfusión en cirugía cardíaca Kaplan (24) le adjudicó significativas ventajas al sistema de recolección de sangre pre-circulación extracorpórea, tal como lo hace en la actualidad un grupo de investigadores holandeses (25) al demostrar, entre otras cosas, que la sangre conservada con heparina no es de menor calidad que aquella anticoagulada con citrato.

CONCLUSION

1-No hubo benefícios estadísticamente significativos en el perfil hematológico para la población general estudiada con la técnica empleada en el grupo A con respecto al grupo control.
2-En los pacientes de elevada superficie corporal, el método se mostró eficaz para reducir las transfusiones de hemoderivados.
3-A la luz de los datos recogidos en este estudio reservamos la técnica de autotransfusión pre-circulación extracorpórea para los pacientes de elevada superficie corporal o con hipervolemia previa.

PRESENTE Y FUTURO

En la actualidad numerosos grupos utilizan alguna de las técnicas de autotransfusión (recolección de sangre de predepósito, en el pre o intraoperatorio, cell saver, reinfusión de drenaje mediastinal) con drogas antifibrinolíticas con muy buenos resultados. Con el advenimiento de fármacos que estimulan la producción de glóbulos rojos, como la eritropoyetina humana recombinante, se la utiliza también en combinación con alguno de los métodos descriptos anteriormente y con resultados muy prometedores (26). No hay que olvidarse de aquello que se encuentra actualmente al alcance de nuestras manos en función de disminuir las necesidades transfusionales: hemofiltración (para lograr una rápida reversión de la hemodilución), circuitos ergonómicos y oxigenadores de bajo priming y alto rendimiento, disminución del uso de los aspiradores durante la CEC y la utilización de normotermia a fin de evitar los efectos deletéreos de la hipotermia sobre la coagulación, entre otras armas. El futuro se encuentra en plena etapa experimental y al final de ésta: transportadores artificiales de oxígeno, emulsiones perfluorocarbonadas, trombopoyetina, plaquetas sintéticas y semisintéticas, glóbulos rojos recubiertos con fibrinógeno, preparados de eritrocitos con modificación de su antígeno de superficie, glóbulos rojos creados a partir de células madre y cultivados y multiplicados in vitro, son parte del arsenal no sólo de conservación de sangre sino también de reemplazo de los elementos circulantes del intravascular. Y este es el futuro, para algunos una incógnita sin ilusión de develar, mientras que para otros un abanico de oportunidades.

REFERENCIAS