TIH tipo I:
Se presenta en un 10 - 20% de los pacientes durante los primeros 4 días de terapia con heparina, generalmente no hay secuelas clínicas tales como sangrado o trombosis. Esta es una forma benigna de TIH secundaria a una interacción directa entre la heparina y las plaquetas circulantes, favoreciendo un mayor atrapamiento plaquetario y generando una agregación plaquetaria. La severidad de la trombocitopenia dependerá de la capacidad de la médula ósea para producir nuevas plaquetas.
El recuento de plaquetas raramente baja de 100.000/mm3. Lo que se produce es una agregación plaquetaria, con atrapamiento por el sistema reticulo-endotelial.
TIH tipo II:
Es una complicación inmunológica del tratamiento con heparina, en la cual se genera un anticuerpo anti-heparina tipo IgG que se une con proteínas plasmáticas, principalmente al factor 4 de las plaquetas, formando complejos antígeno - anticuerpo (H-PF4-IgG). Estos complejos estimulan la agregación plaquetaria y la generación de trombina, dando lugar a una caida del recuento de plaquetas y a complicaciones tromboembólicas.
Se presenta en un 2-3% de los pacientes que reciben heparina, generalmente 5 - 14 días despues de iniciada su administración o támbien puede ocurrir inmediatamente si son pacientes expuestos a heparina previamente ( en especial si la exposición fue en los tres últimos meses).
Clínicamente se presenta de las siguientes formas:
" Ausencia de trombocitopenia y trombosis
" Trombocitopenia sin trombosis
" Trombosis con o sin trombocitopenia
Una alternativa para la anticoagulación de este tipo de pacientes es la hirudina que es un anticoagulante natural procedente de las sanguijuelas (Hirudo medicinalis). La Lepirudina es el principio activo producido por la tecnología recombinante del ADN (que sustituye a la hirudina natural), cuya indicación, autorizada en España desde 1999 es la "anticoagulación en pacientes adultos con trombocitopenia inducida por heparina y enfermedad tromboembólica que necesita obligatoriamente tratamiento antitrombótico parenteral".
Objetivo
Sustitución de la heparina por Lepirudina para la anticoagulación en la realización de la Circulación Extracorpórea (CEC) en paciente con Insuficiencia Renal (IR) sometida a Trasplante Cardíaco (TxC).
Paciente y Método
Paciente: mujer de 38 años, que llega a nuestro centro con dolor torácico y signos de bajo gasto. Se realiza Coronariografia urgente, donde se visualiza una estenosis 100% en DA, Diagonal y Circunfleja, con una FE 26%. Se lleva a cabo una ACTP que resulta fallida, se inserta balón de contrapulsación (BCP) y en shock cardiogénico con dosis elevadas de catecolaminas se procede a intubación orotraqueal, ingresando en UCI. Se le diagnostica una anemia megaloblástica y una trombopenia, con sospecha en un principio de enfermedad hematológica (leucemia). Persisten los signos de fracaso multiorgánico, con insuficiencia renal aguda que requiere hemodiafiltración veno-venosa contínua (HDFVVC).
Complicaciones: sufrió un ACV isquémico tromboembólico que se refleja en una hemiparesia izda y una gangrena isquémica en el MID achacable a la inserción del BCP que precisó amputación infrarotuliana.
A los 20 días de ingreso en UCI se diagnostica una Trombocitopenia inducida por Heparina tipo II y un sindrome de hipercoagulabilidad: Mutación Factor V Leiden, esta mutación genética se asocia con resistencia a la proteina C activada, anticoagulante natural e inhibidor del sistema de coagulación, que genera un aumento de tres a siete veces el riesgo de trombosis venosa.
La paciente como factores de riesgo tenía antecedentes de tabaquismo e ingesta de anticonceptivos y se encontraba con perfusión de heparina desde el día del ingreso.
Despues de 79 días de ingreso en UCI, debido a la edad de la paciente y ante la situación de estancamiento se decide como opción terapéutica el TxC, se pone en "ALERTA O" y 7 días déspues se lleva a cabo el TxC.
Para realizar el TxC, como tratamiento alternativo a la anticoagulación con heparina elegimos la Lepirudina, que ya se le administraba a la paciente desde el momento en que se detectó la TIH.
Fig.1. Caracteristicas de la Lepirudina.
La vida media de la Lepirudina es de 1 hora, se prolonga en casos de insuficiencia renal, dado que la vía de eliminación es renal, no tiene antídoto, los niveles de Lepirudina en plasma durante la CEC se deben de encontrar entre 2,5 - 4,5 µg/ml. Con niveles inferior a 2 µg/ml se generan coágulos.
Monitorización de la anticoagulación.
El TPTA y el TCA no son sensibles a los altos niveles de hirudina en plasma que hay que mantener durante la CEC.
El Test de Coagulación de Ecarina (TEC) muestra una correlación líneal con las concentraciones plasmáticas de hirudina. Esta basado en la ecarina que es una enzima del veneno de la serpiente, que convierte la protrombina en meizotrombina y desarrolla una actividad procoagulante, que es neutralizada por la hirudina, resultando en una prolongación dosis-dependiente del tiempo de coagulación.
Un inconveniente importante es la disponibilidad del aparato del TEC, en nuestro caso está ubicado en el Servicio de Hematología del Hospital Materno-Infantil, que se encuentra aproximadamente a 1 Km de distancia lo que requirió una logística adecuada para trasladar las muestras, realizar el test y obtener los resultados en 30 minutos, disponiendo de un hematólogo pautando las indicaciones dependiendo de los resultados.
Fig. 2. Protocolo de anticoagulación con Lepirudina.
El protocolo de actuación acordado para la anticoagulación con Lepirudina fue el siguiente:
Cebado de la bomba con 0.2 mg/Kg. Una vez realizada la esternotomia media se administrará a la paciente un bolo de 0.25 mg. A continuación se realizará un Test de Ecarina y si el resultado es inferior a 2.5 µg/ml se añade un bolo de 10 mg. Durante la CEC se mantiene una infusión contínua de 30 ml/h. Se realizan los controles del Test de Ecarina cada 25 min. Según los niveles plasmáticos de Lepirudina que nos refleje el test de Ecarina, se ajustará la dosis de infusión contínua de la siguiente manera:
- Si es superior a 4.5 µg/ml se bajara la infusión en 10 ml/h.
- Si se mantiene entre 2.5 y 4.5 µg/ml no se modificará la velocidad.
- Si es inferior a 2.5 µg/ml se aumentará la velocidad en 10 ml/h.
Se suspenderá la infusión de Lepirudina 15 m. antes de finalizar la CEC.
Fig. 3. Material.
Para realizar la CEC utilizamos un oxigenador Affinity, la cabeza arterial: Biomedicus, la bomba STK III, el circuito standard sin ningún tipo de recubrimiento biocompatible, filtro de plasmaféresis, sistema de cardioplegia 4:1: BCD Vanguard, autotransfusor: Electa , un reservorio de cardiotomia y una bomba de infusión (para dosis de mantenimiento de Lepirudina durante la CEC).
El cebado se realizó con 1000 ml. de Ringer Lactato, Lepirudina 10 mg., Trasylol 2.000.000 K.I.U., 4 concentrados de hematíes (Hcto basal 27%), Bicarbonato 1 M 50 ml, Manitol 20% 150ml.
La anestesia se realizó según protocolo habitual y el trasplante mediante técnica bicava; la protección miocárdica fue por vía anterógrada con sangre oxigenada, solución de Celsior + potasio y magnesio. La temperatura de la paciente se mantuvo en 32ºC y la de la cardioplegia en 12ºC aumentando paulatinamente a medida que avanzaba la cirugia.
Ante la insuficiencia renal de la paciente, se realizó hemofiltración modificada con filtro de plasmaféresis para eliminar la Lepirudina .
Fig. 4. Hemofiltración modificada + filtro plasmafo
Resultados.
La CEC duró 105 min., el clampaje fue de 73 min., la asistencia de 24 min., y la isquemia del corazón fue de 152 min.
El proceso de la anticoagulación con Lepirudina fue el siguiente:
La paciente tenia un basal de 0,4 µg/ml. y su peso era de 50 kg.
Una vez realizada la estenotomia media, se le administró el bolo inicial que fue de 12.5 mg, 5 min. despues se realizó el test de ecarina, cuyo resultado fue de 3,08 µg/ml. se procedió a la canulación y se pusieron en marcha los aspiradores de campo, en este momento comprobamos que se coagula la sangre en el reservorio y támbien en las cánulas venosas, por lo que procedemos a su cambio.
La hematologa pauta un bolo adicional de 5 mg, previamente extraemos otra muestra para confirmar el nivel de Lepirudina y habia descendido a 1,69 µg/ml. la cantidad de lepirudina en plasma, el resultado posterior al bolo fue de 4 µg/ml. y entramos en CEC con la dosis de infusión contínua en 30 ml/h. (0.5 mg/min.) según protocolo.
Fig. 5. Anticoagulación con Lepirudina y TEC.
A pesar de tener los niveles correctos según el test de Ecarina, seguía coagulándose la sangre aspirada en el reservorio, por lo que aumentamos la dosis de infusión contínua a 40 ml/h.
Seguíamos viendo coágulos, cambiamos por segunda vez el reservorio, doblamos la dosis de Lepirudina y añadimos otro bolo de 7.5 mg.
Estos dos actos fueron simultáneos y el resultado de la siguiente muestra fue superior a 8 µg/ml, confirmado el segundo resultado que continuaba siendo superior a 8 µg/ml bajamos la perfusión de Lepirudina a 30 ml/h; a los 30 min. como no teníamos ningún problema de coagulación bajamos la perfusión contínua a 10 ml/h y la paramos 5 min. antes de salir de CEC.
El total de Lepirudina administrada fue de 111 mg. Al inicio nos ajustamos al protocolo, pero nuestra conducta se vió condicionada por la falta de correlación entre los niveles de Lepirudina en plasma y lo que ocurria en el campo quirúrgico.
Una vez realizada la CEC teníamos que enfrentarnos a otro reto, eliminar la Lepirudina y para ello empleamos el circuíto representado en este gráfico.
Fig. 6. Circuíto de hemofiltración modificada con filtro de plasmaféresis.
Realizamos una hemofiltración modificada con filtro de plasmaféresis y por medio de un rodillo reinfundimos plasma de banco a través de una conexión de 1/4 en Y que colocamos a la salida del filtro y antes del intercambiador de temperatura del sistema de cardioplegia.
La primera hora, fué muy eficaz, conseguimos disminuir la cantidad de Lepirudina en plasma de 8 a 4 µg/ml; en los siguientes 33 min a 3.03 µg/ml; a la media hora aumento a 3.14 µg/ml. En este momento nos planteamos la posibilidad de cambiar el filtro, pero como seguía eliminando plasma a buen ritmo, continuamos con el mismo.
El siguiente resultado bajó a 1,91 µg/ml y el último fue de 2.17 µg/ml, nuestro objetivo era dejarlo alrrededor de 2 µg/ml. El tiempo de hemofiltración fue de cuatro horas y media.
El plasma filtrado fue de 7.200 ml y el perfundido de 5.500 ml. Después de una hora de hemofiltración, desconectamos los aspiradores de bomba y se aspiró con el autotransfusor, recuperando 2.900 ml con un Hcto medio del 42%.
Fig. 7. Eliminación de Lepirudina.
Una vez terminada la CEC a la paciente se le transfundieron 4 concentrados de hematíes y 3 pool de plaquetas; la administración de Trasylol se realizó según el protocolo de Royston, se adminitró un bolo de 250 mg de Furosemida y hematologia pautó Novoseven 4,8 mg. (factor de coagulación VII recombinante). En las primeras 24 horas de UCI el sangrado fue de 680 ml, se le transfundieron 2 concentrados de hematíes y la diuresis fue de 380 ml sin suministrar más diuréticos. Después del TxC la paciente estuvo 15 días ingresada en UCI y después de 17 días en planta se le da el alta, habiendo estado ingresada en el hospital 119 días ( 4 meses).
En la actualidad, el estado general de la paciente es bueno, camina con una prótesis en la pierna derecha y ha recuperado la movilidad en el lado izquierdo, realizando los controles pautados por toda su patologia.
Discusión
En este caso se decidio que no era necesaria una dosis de mantenimiento desde el bolo inicial hasta la entrada en CEC, como reflejaba algún protocolo revisado, dado que la paciente estaba en IR y se temia por el sangrado. Una vez realizado el procedimiento, creemos que se debe de poner y mantener esta dosis que seria de 0,2 mg/Kg/h.
Támbien es posible que los problemas de formación de coágulos que tuvimos en el inicio de la CEC, puedan guardar relación con la mutación del Factor V Leiden que padecia la paciente.
Llegado el caso de tener grandes cantidades de Lepirudina en plasma, como nos pasó en este caso, se debería cambiar el filtro de plasmaféresis durante el proceso. En la última media hora sacamos unas muestras del plasma filtrado para analizar la determinación de Lepirudina y no se detectó ninguna cantidad medible, lo que nos hace sospechar una saturación del filtro.
Conclusiones
Creemos que a pesar del agravante de este tipo de casos con insuficiencia renal y de las dificultades que origina mantener el control de la anticoagulación durante una CEC con este fármaco, con un equipo bien coordinado, realizando las técnicas necesarias para conseguir un control exhaustivo y llevando a cabo los procedimientos precisos para su eliminación es una buena alternativa para realizar una CEC en pacientes con Trombocitopenia inducida por heparina tipo II.