ARTÉRIA TORÁCICA INTERNA. PEQUENA VANTAGEM POTENCIAL DE SOBREVIDA A LONGO PRAZO. Ronald D. Nichols, B.S., C.C.P. * William S. Middleton Memorial Veterans Hospital Madison, WI, USA Tradução do original: Decio O. Elias & Maria Helena L. Souza

ABSTRACT

The internal thoracic artery (ITA) has been used to tunnel into the myocardium, as a direct anastomosis, and as a free graft with attempts to revascularize the heart of patients with obstructions of the coronary artery. Due to the proximity of the artery to the heart, it was the first myocardial bypass conduit employed and has emerged as the favorite of surgeons everywhere. Several studies have shown excellent patency rates at late follow up and there are some showing prolonged late patient survival as well. There is, however, disturbing new evidence that patient selection bias may have more to do with the apparent survival extension than the choice of a conduit. A challenge was put to our series of isolated first time coronary artery bypass graft patients to try and find a survival difference for those patients with an ITA graft. The results suggest that there is very little survival prolongation that can be attributed directly to the employment of an ITA graft.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 8,3,2001

RESUMO

A artéria torácica interna tem sido usada tunelizada no micárdio, como uma anastomose direta e como um enxerto livre, nas tentativas de revascularizar o coração de pacientes com obstruções das artérias coron árias. Devido à proximidade da artéria ao coração, ela foi o primeiro conduto empregado para o bypass e emerge com o favorito dos cirurgiões, em todo lugar. Vários estudos tem demonstrado excelentes índices de perviabilidade nos seguimentos tardios e alguns também demonstram o prolongamento da sobrevida tardia. Contudo, há novas e inquietantes evidências de que certas variáveis na seleção dos pacientes pode ter influenciado o aparente prolongamento da sobrevida, mais do que a escolha do conduto. Decidimos rever nossa série de pacientes submetidos à primeira revascularização coronária isolada, com o objetivo de analisar as diferenças relacionadas aos pacientes que receberam um enxerto de artéria torácica interna. Os resultados sugerem que existe um prolongamento muito pequeno da sobrevida que pode ser diretamente atribuido ao emprego dos enxertos da artéria torácica interna.

O primeiro emprego [1,2] da da artéria torácica interna para prover uma nova fonte de sangue ao miocárdio distalmente à uma lesão estenótica nas artérias coronárias precedeu o uso do circuito extracorpóreo. A técnica compreendia o isolamento da artéria torácica interna da parede torácica e a tunelização da sua porção distal diretamente no micárdio, próximo à área da artéria coronária ocluída. Os ramos da artéria torácica interna que permaneciam no interior do tunel de miocárdio, eram deixados abertos, com fluxo livre, com o objetivo de estabelecer uma substancial circulação colateral. Problemas relativos ao controle do sangramento nas extremidades do tunel tornavam esse procedimento difícil e o alívio da dor anginosa ocorria lentamente. O primeiro estudo cooperativo sobre as doenças coronárias da Administração dos Veteranos [3], eventualmente demonstrou uma sobrevida tardia pobre, em que apenas 42% dos pacientes estavam vivos após 10 anos. A técnica foi abandonada em benefício de operações que possibilitavam a obtenção de um rápido controle da angina com potencial de melhor sobrevida a longo prazo.

Um procedimento combinado de 1964 [4] usava um tunel de Vineberg e a extremidade distal da mesma artéria torácica interna era anastomosada diretamente ao ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda. A anastomose direta isolada [5] da artéria torácica interna às artérias coronárias foi novamente descrita e, do mesmo modo, os enxertos venosos [6,7] de safena no final dos anos sessenta. A maioria dos cirurgiões abandonou a artéria torácica interna nos anos setenta em favor dos enxertos mais fáceis de construir com a veia safena. As publicações dos resultados de médio prazo e da sobrevida dos pacientes [8,9,10] com enxertos de artéria torácica interna nos anos 80, modificaram radicalmente as condutas, a tal ponto que, eventualmente, a maioria dos pacientes recebia pelo menos um enxerto de artéria torácica interna para o ramo descendente anterior do sistema coronariano esquerdo. Esta abordagem do tipo "estado da arte" não foi devidamente escrutinizada por estudos randomizados. Publicações recentes [11,12] tem demonstrado pequenas diferenças na sobrevida de pacientes com ou sem enxertos de artéria torácica interna.

O objetivo desta publicação é observar os resultados com os enxertos de pontes para as artéria coronárias em um único hospital, durante um período de 29 anos, relativamente ao uso da artéria torácica interna. Todos os pacientes submetidos à primeira revascularização foram identificados durante o período do estudo, que transcorreu entre Janeiro de 1972 a Março de 2001. Um tunel de Vineber foi usado em 9 pacientes, que foram excluidos do estudo. Um total de 2181 pacientes foram analisados. Uma data oficial de encerramento em 24 de Abril foi estabelecida e nenhum dado foi adicionado posteriormente. Houve 1049 (48,1%) óbitos identificados e houve 95,9 (0,3-348,1) mêses de seguimento médio dos sobreviventes. Isto representa 86,4% de seguimento possível na data do encerramento.

Inicialmente, os pacientes foram simplesmente divididos em relação ao uso de pelo menos um enxerto de artéria torácica interna. Os dados da Tabela 1 demonstram o fato de que estamos analisando duas grandes populações com um mesmo tamanho aproximado. Os pacientes com o enxerto de artéria torácica interna tinham peso mais elevado no pré-operatório e foram realizados mais enxertos. Os resultados mostrados na Figura 1 são bastante similares, com os pacientes que receberam a artéria torácica interna apresentando uma sobrevida marginalmente superior na maioria dos períodos estudados. A diferença na sobrevida é dificilmente notada, contudo, e por sí só, não seria suficiente para justificar o procedimento.

Há uma forte suspeição de que certos fatores possam ter influenciado os resultados, para criar as diferenças observadas. Nossos pacientes nunca foram randomizados e, na verdade, o uso dos enxertos de ATI evoluiram de raros, para nunca, para ocasionais, para frequentes e recentemente, para quase todos. Pode-se crer que ocorreu alguma espécie mais sutil de seleção e os melhores pacientes receberam os enxertos de ATI nos primeiros anos e os piores pacientes [13] não receberam os enxertos de ATI nos últimos anos. Isto foi particularmente claro, nos pacientes idosos. Faltam dados sobre a fração de ejeção (FE) pré-operatória em alguns pacientes. Nós encontramos que a FE [13,14] é um forte fator preditivo da sobrevida a longo prazo. Apenas 47 pacientes receberam um enxerto de ATI durante os primeiros 13 anos do período de estudo. Um método de revalidar os nossos resultados seria remover do estudo alguns dos pacientes mais seriamente comprometidos.

TABELA 1.

Todos os Pacientes com Revascularização Isolada
	Com ATI	Sem ATI
Número	1176	1005
Idade	61.8 (35-83) anos	60.5 (33-82) anos
Perfusão	144.1 (26-355) min	178.5 (31-410) min
Clampeamento	90.2 (0-242) min	81.6 (14-220) min
Peso	86.3 (50-203) Kg	80.9 (44-139) Kg
Enxertos	3.70 (1-6)	3.45 (1-6)

Uma revisão foi realizada com apenas os pacientes que tinham a fração de ejeção conhecida e com idade inferior a 70 anos, na data da cirurgia. Uma avaliação da Tabela 2 deverá demonstrar valores bem pareados para os critérios listados.

TABELA 2.

Todos os Pacientes com Idade < 70 anos e FE Conhecida
	Com ATI	Sem ATI
Número	876	703
Idade	59.2 (35-69) anos	58.9 (33-69) anos
Perfusão	146.1 (26-355) min	182.1 (31-410) min
Clampeamento	91.6 (0-242) min	81.0 (14-220) min
Peso	86.5 (50-145) Kg	81.0 (44-139) Kg
Enxertos	3.71 (1-6)	3.51 (1-6)
Fração de Ejeção	57.3 (18-86)%	57.3 (5-92)%

A sobrevida ilustrada na Figura 2 são virtualmente idênticas até 15 anos. Um pequeno número de pacientes contribui para os resultados do grupo da ATI após esse ponto e pode estar alterando a percepção do resultado final com esse tratamento.

Uma outra revisão foi conduzida com o total da população estudada. O grupo dos enxertos com ATI foi repartido nos 100 primeiros casos desta técnica e os demais pacientes, conforme ilustrado na tabela 3. A Figura 3 ilustra alguns resultados bastante diferentes. Claramente, não houve qualquer consequência danosa do emprego dos enxertos de ATI, durante a fase de "aprendizado".

TABELA 3.

Todos os Pacientes com Revascularização Isolada
	Com ATI (100 primeiros)	ATI (sem os 100 primeiros	Sem ATI
Número	100	1076	1005
Idade	57.2 (35-72) anos	62.2 (37-83) anos	60.5 (33-82) anos
Perfusão	179.8 (57-355) min	140.8 (26-323) min	178.5 (31-410) min
Clampeamento	92.9 (27-176) min	90.0 (0-242) min	81.6 (14-220) min
Peso	81.6 (59-107) Kg	86.7 (50-203) Kg	80.9 (44-139) Kg
Enxertos	3.48 (1-6)	3.72 (1-6)	3.45 (1-6)

Também pode haver poucas dúvidas de que alguma forma de influência na seleção foi usada e que os pacientes que receberam a ATI mais precocemente tinham uma melhor projeção do potencial de sobrevida. A sobrevida de todos exceto os primeiros 100 pacientes com enxertos de ATI é a mesma vista com os pacientes que não receberam esse tipo de enxerto. A maior diferença observada em nossa publicação prévia [13] da sobrevida dos pacientes operados até 1984 deve confirmar a suspeição de que aqueles pacientes que não receberam um enxerto de ATI, após aquela data, tinham uma expectativa de sobrevida substancialmente reduzida.

É lamentável que nós não nos inclinamos a operar com o emprego randomizado dos enxertos de ATI. Nós tivemos um número de desvios na percepção das vantagens desse conduto e a nossa aplicação do mesmo foi variável. Nós não tivemos um método de avaliar o número de pacientes em nosso estudo que posteriormente foram reoperados, e receberam um enxerto de ATI. Nós não temos informação corrente acerca do controle da angina, de procedimentos subsequentes nem da patência dos enxertos individualmente.

Parece que nossos dados demonstram que o uso dos enxertos de ATI em pacientes com maior expectativa de sobrevida, e nos pacientes com expectativa típica de sobrevida, vistas com a maioria dos pacientes com doença coronária, não resultou em uma redução naquela sobrevida. Ao mesmo tempo, também não existe evidências de que a sobrevida tenha sido aumentada.

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