Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Platelets glycoprotein IIb/IIIa complex is of paramout importance in the mechanisms of thrombus formation. GP IIb/IIIa antagonists agents, such as abciximab, tirofiban and eptifibatide have been used to prevent thrombus formation during invasive procedures such as coronary angioplasty and coronary stent implants. Other antiplatelet agents such as ticlopidine and clopidogrel are also used with the objective of preventing thrombus formation. The management of patients undergoing emergency coronary revascularization after abciximab treatment is still evolving. When standard heparin doses are administered to anticoagulate abciximab-treated patients, for cardiopulmonary bypass, there may occurr excessive bleeding, which may be related to the time lapsed between antiplatelet treatment and heparin administration. Lower doses of heparin for CPB on antiplatelet-treated patients are not warranted at the actual stage. From the reported data it appears that the relative risk of abciximab-related bleeding may be increased within twelve hours from administration. This, however, should not preclude urgent revascularization. Platelet administration appears as a important factor to reduce the amount of blood loss in the abciximab-treated surgical patients. Routine administration of platelets should not be recommended. New approaches with old and novel agents for anticoagulation should be considered in order to manage those difficult situations.

O complexo da glicoproteina IIb/IIIa das plaquetas é de fundamental importância nos mecanismos da formação do trombo. Os agentes antagonistas da GP IIb/IIIa, como o abciximab, o tirofiban e o eptifibatide tem sido usados para prevenir a formação de trombos, durante os procedimentos invasivos, como a angioplastia coronária e o implante de stents coronários. Outros agentes antiplaquetários, como a ticlopidine e o clopidogrel também são usados com o objetivo de prevenir a formação de trombos. O manuseio de pacientes submetidos à revascularização de emergência, após o tratamento com abciximab ainda está em evolução. Quando as doses standard de heparina são admnistradas para anticoagular os pacientes tratados com abciximab para a circulação extracorpórea, pode ocorrer sangramento excessivo que pode estar relacionado ao tempo decorrido entre o uso do antiplaquetário e a administração da heparina. Doses mais baixas de heparina para a CEC nos pacientes tratados com antiplaquetários não são recomendadas, no estágio atual. Segundo os dados publicados, o risco relativo de hemorragias pelo uso do abciximab pode aumentar nas 12 horas que seguem a administração da droga. Isto, entretanto, não deve impedir a revascularização de urgência. A administração de plaquetas parece ser um importante fator para reduzir a perda sanguínea nos pacientes cirúrgicos tratados com abciximab. A administração rotineira de plaquetas não deve ser recomendada. Novas abordagens com agentes antigos e novos devem ser consideradas com o objetivo de manusear estas difíceis situações.

Nos primeiros tempos da angioplastia, quando a cirurgia de emergência para a revascularização das artérias coronárias era bastante comum, os pacientes eram levados à sala de operações com trombose aguda ou dissecção dos vasos coronários. A necessidade para a revascularização em caráter de emergência decresceu significativamente, e remover um paciente em choque cardiogênico do laboratório de hemodinâmica para a sala de operações é uma ocorrência muito menos frequente, devido ao advento dos "stents" intracoronários e dos novos agentes farmacológicos, tais como os antagonistas dos receptores da glicoproteina (GP) IIb/IIIa.

Os antagonistas dos receptores da glicoproteina (GP) IIb/IIIa assumiram um papel crucial na cardiologia, e também tiveram um impacto bastante significativo na cirurgia cardíaca. Os pacientes que foram tratados com antagonistas dos receptores da GP IIb/IIIa representam um desafio, não apenas para a equipe de cirurgia cardíaca, mas também para os clínicos e demais membros da equipe envolvida no seu tratamento. Nós ainda estamos aprendendo como manusear eficazmente estes pacientes para a cirurgia cardíaca e a circulação extracorpórea. Esta apresentação vai rever os agentes antiplaquetários diferentes da aspirina, atualmente disponíveis, e também rever o manuseio dos pacientes em uso dos antagonistas dos receptores da GP IIb/IIIa que necessitam de cirurgia cardíaca.

Em virtude do papel essencial do complexo glicoproteina IIb/IIIa das plaquetas na formação do trombo mediado pelas plaquetas, foram desenvolvidos potentes antagonistas da fase final da agregação plaquetária, como estratégias terapêuticas para tratar as tromboses coronarianas agudas. Tres antagonistas GP IIb/IIIa diferentes estão atualmente disponíveis e diferem na afinidade antagonista, na reversibilidade e na especificidade do receptor. A glicoproteina IIb/IIIa (IIbb3) é um receptor das plaquetas que se liga à importantes proteinas hemostáticas, inclusive o fibrinogênio e o fator de von Willebrand (vWf), e desse modo permite a ligação cruzada entre as plaquetas ativadas e a agregação plaquetária. Pelo bloqueio dessa etapa final comum com os antagonistas GP IIb/IIIa, estas drogas funcionam como inibidores da participação das plaquetas na trombose aguda.

Vários antagonistas dos receptores GP IIb/IIIa estão disponíveis. O primeiro desses agentes, o anticorpo monoclonal abciximab (ReoPro), foi aprovado para uso nas intervenções coronárias percutâneas. O Tirofiban (Aggrastat), um não peptídeo, foi aprovado para o tratamento das síndromes coronarianas agudas (angina instável ou infarto do miocárdio sem ondas Q) e o eptifibatide (Integrelin), um peptídeo, foi aprovado para uso em ambos os casos, intervenções coronarianas percutâneas e síndromes coronárias agudas. Os antagonistas do GP IIb/IIIa para uso oral, de natureza não peptídea, destinados ao uso prolongado encontram-se em vários estágios de desenvolvimento clínico e podem ser aplicáveis a um vasto espectro de doenças aterotrombóticas.

Os agentes antiplaquetários são usados primariamente para tratar e prevenir a trombose arterial. Acredita-se que a ticlopidine e o clopidogrel inibem a ligação do difosfato de adenosina (ADP) ao seu receptor plaquetário; este bloqueio do receptor do ADP leva à inibição direta da ligação do fibrinogênio ao complexo glicoproteina IIb/IIIa. A ticlopidina também pode interferircom o fator de von Willebrand, o que resulta em menos ligação do fator de von Willebrand aos receptores plaquetários. A ticlopidine e seu análogo mais recente desenvolvido, o clopidogrel, são derivados tienopiridínicos. A ticlopidina e o clopidogrel podem, ambos, ser administrados por via oral. Ambos os agentes são inativos in vitro, e requerem a liberação de um metabolito ou metabolitos ativos não identificados, para exercer suas ações in vivo. A ativação parece ocorrer no fígado e os metabolitos ativos são excretados pelos rins.

Inicialmente demonstrou-se que a ticlopidina reduzia grandes eventos quando comparada à placebo ou aspirina em pacientes com acidentes vasculares cerebrais ou isquemia cerebral transitória. Estudos randomizados em pacientes submetidos ao implante de "stents" coronários demonstraram que a ticlopina reduz o risco de trombose subaguda do stent, comparada aos regimens baseados no warfarin. Estudos com grupos menores também demonstraram que esta droga é benéfica durante o seguimento de pacientes com angina instável, doença arterial periférica, pontes de safena e retinopatia diabética. O clopidogrel foi aprovado pelo FDA para a redução dos eventos isquêmicos em pacientes com infarto do miocárdio recente, acidentes vasculares cerebrais ou doença arterial periférica sem risco adicional de neutropenia. A combinação de clopidogrel e aspirina, bem como o aumento do uso do clopidogrel nos pacientes submetidos ao implante de stents coronários crescem rapidamente. Muitos centros cardiológicos na atualidade, administram o clopidogrel antes dos procedimentos de implante de stents. A variabilidade no sangramento, em pacientes que recebem estes agentes para a cirurgia cardíaca, pode estar relacionada ao tempo e à duração da terapia.

A heparina representa o anticoagulante mais usado para prevenir a coagulação durante a cirurgia cardíaca ou vascular. A heparina é isolada ou do intestino porcino ou do pulmão bovino onde é ligada à histamina e depositada nos grânulos dos mastócitos. Quando a heparina é isolada, a purificação leva à uma mistura heterogênea de moléculas. A heparina é um polisacarídeo ácido contendo radicais sulfatados ou N-acetilados, ligados ao grupo principal do açúcar. Os grupos sulfatados são extremamente importantes na atividade anticoagulante da heparina. A heparina atua indiretamente como um anticoagulante mediante sua ligação com a antitrombina III (AT III) que acelera a velocidade da formação do complexo trombina-AT III de 1.000 a 10.000 vêzes. Várias outras etapas da cascata da coagulação, incluindo o fator X, também são inibidas em menor grau, pela AT III. Desse modo, a anticoagulação depende da presença de quantidades adequadas de AT III circulante. A vantagem deste fato é que a anticoagulação da heparina pode ser revertida imediatamente pela remoção da heparina do AT III com a protamina. A heparina também se liga a um número de outras proteinas do sangue e do endotélio inclusive o cininogênio de elevado peso molecular, o fator de von Willebrand, plasminogênio, fibronectina, lipoproteinas e receptores plaquetários e endoteliais. Cada um desses pode potencialmente influenciar a habilidade da heparina atuar como anticoagulante e pode, em conjunto com os níveis de AT III, afetar a dose-resposta nos pacientes. A heparina também pode produzir disfunção plaquetária em seguida à administração aguda e ou constante, especialmente com a administração das doses elevadas durante a cirurgia cardíaca.

Despotis publicou que a manutenção de concentrações mais altas que o usual em certos pacientes durante a circulação extracorpórea estava associada a uma supressão mais eficaz da ativação hemostática. A manutenção de concentrações mais elevadas de heparina durante a CEC suprime mais eficazmente a ativação excessiva do sistema hemostático do que as doses standard de heparina baseadas na determinação do TCA. Estes achados podem explicar, pelo menos em parte, a redução significativa nas perdas sanguíneas perioperatórias e no uso de sangue e derivados quando são mantidas concentrações mais elevadas de heparina. Além disso, Mochizuki demonstrou que um excesso de protamina pode alterar mais ainda a coagulação e os testes de coagulação e reversão cuidadosa da heparina pela titulação, evitando o excesso de protamina pode ser uma importante contribuição ao trabalho feito por Despotis.

A trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) é um efeito adverso da heparina potencialmente letal, produzido por anticorpos (IgG) ao composto de heparina-fator 4 plaquetário (PF4) que leva à formação de complexos imunes. Estes complexos imunes ligam-se às plaquetas através dos receptores-Fc (CD32) produzindo ativação plaquetária intravascular e trombocitopenia com potencial de desenvolver complicações tromboembólicas que podem resultar na perda de membros ou em óbito. Quando os pacientes com TIH necessitam de circulação extracorpórea, o heparinoide danaparoide (Orgaran), o ancrod e diversas outras drogas tem sido usadas com vários graus de sucesso. O danaparoide é frequentemente usado mas tem limitações que incluem a reação cruzada com os anticorpos TIH, uma meia-vida relativamente longa (t 1/2 do antifator Xa de 24 horas) e a monitorização, que é complicada pela necessidade de medir a atividade do antifator Xa. Além disso, não há um antídoto disponível. A hirudina, uma substância antitrombótica produzida pelas glândulas salivares das sanguessugas é o inibidor da trombina mais potente e específico conhecido. Ela atua independentemente de cofatores tais como antitrombina e, à difereça da heparina, não é inativada pelo fator plaquetário 4. Dispõe-se, na atualidade, da hirudina recombinante (Lepidurin). Potch publicou o usdo do Lepidurin durante a circulação extracorpórea em pacientes com TIH usando uma injeção em "bolus" de 0,25 mg/kg seguido de "bolus" de 5-mg quando a concentração de hirudina estava abaixo de 2500 ng/mL, medida pelo tempo de coagulação de ecarin.

Uma terapêutica promissora atualmente sob investigação é o uso da antitrombina III purificada (AT III). Apesar das altas doses de heparina administradas aos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a geração e a atividade da trombina continuam durante a circulação extracorpórea. Os níveis de antitrombina III, que são mais baixos nos pacientes que recebem heparina venosa antes da cirurgia, e reduzem-se ainda mais em 40% a 50% após o início da circulação extracorpórea, podem ser críticos na determinação da extensão da inibição da trombina. A melhor anticoagulação durante a CEC pode estar associada a menos sangramento após a cirurgia, presumivelmente em virtude da preservação de componentes críticos da coagulação. AT III suplementar, melhora a sensibilidade à heparina e potencia a anticoagulação, pode preservar a hemostasia durante a CEC e, desse modo, pode reduzir o sangramento microvascular e as complicações, durante a cirurgia cardíaca. A anticoagulação adequada depende da interação entre a antitrombina e a heparina, apesar de que os pacientes que recebem heparina venosa antes da cirurgia tem níveis de AT III significativamente mais baixos e estes níveis decrescem ainda mais após o início da perfusão. Um fator contributivo potencialmente significativo que previne a inibição da geração e da atividade da trombina durante a CEC é a concentração baixa de AT III. Além disso, o uso da heparina no pré-operatório está associado à uma resposta anticoagulante reduzida, medida pelo TCA e isto, presumivelmente, é devido aos níveis mais baixos de AT III. A importância de aumentar os níveis de AT III também é sugerida pelos dados de pacientes que receberam warfarin no pré-operatório e que tinham níveis mais altos de AT III no início dos procedimentos, um maior prolongamento da resposta anticoagulante à heparina e menos geração de trombina durante a CEC, com maior presevação da função plaquetária.

Devido ao fato de que manter os níveis de AT III normais ou elevados durante a CEC poderia potencialmente melhorar a inibição da trombina, nós investigamos o papel de doses crescentes de AT III de fontes recombinantes transgênicas, uma fonte potencial de AT III. O desenvolvimento de sangramento microvascular que requer transfusões de produtos alogênicos de sangue, que é uma complicação significativa da CEC, pode ser potencialmente minimizado mediante melhor anticoagulação e inibição da trombina durante o período da perfusão. A vantagem do uso das proteinas recombinantes produzidas transgenicamente inclui a segurança, quando comparadas às proteinas derivadas do plasma bem como um suprimento ilimitado que, desse modo, potencialmente permite a aplicação de doses suprafisiológicas de AT III.

A heparina não fracionada tem uma meia-vida relativamente curta. A protamina pode reverter imediatamente o efeito anticoagulante da heparina não fracionada por meio de interação inespecífica polianiônica-policatiônica (ácido-base). Existem diferentes métodos para determinar a quantidade de protamina a ser administrada, mas o uso da relação de 1.0-1.3 mg de protamina: 100 unidades de heparina não fracionada é eficaz. Embora a protamina tenha o potencial de atuar como anticoagulante, este efeito é visto apenas quando são administradas grandes doses em excesso. Mais importante, a protamina, um polipeptídeo isolado do esperma de peixes, tem o potencial de produzir reações anafiláticas e, desse modo, deve ser administrada lentamente.

O sulfato de heparina fracionada é largamente usado na prática clínica como um anticoagulante para permitir a circulação extracorpórea, para prevenir a trombose das próteses e enxertos durante a cirurgia vascular e para prevenir a formação de trombos durante os procedimentos angiográficos invasivos. A vantagem da heparina como um anticoagulante consite na rápida interrupção da sua ação, quando o agente neutralizante é administrado. A protamina, o agente neutralizante de escolha, é um polipeptídeo básico, isolado do esperma do salmão. Formada principalmente por arginina, a protamina reverte a heparina por meio de uma interação ácido-básica inespecífica (polianiônica-policatiônica). A neutralização pela protamina é imediata; é a única droga amplamente disponível para uso clínico. A literatura documenta uma variedade de reações adversas à protamina, que variam desde mínimos efeitos cardiovasculares até o colapso cardiovascular potencialmente letal. As reações potencialmente fatais à protamina provavelmente representam manifestações verdadeiramente anafiláticas ou alérgicas, mediadas por anticorpos imunoespecíficos. Stewart publicou uma incidência de 27% de reações após o cateterismo cardíaco em diabéticos dependentes de insulina, que também recebiam preparações de insulina com protamina neutra. Outros trabalhos não confirmaram os resultados extremos de Stewart. Levy publicou a incidência de reações potencialmente fatais em pacientes de cirurgia cardíaca variando entre 0,6% a 2%, em pacientes de risco. As reações à protamina potencialmente fatais representam reações alérgicas verdadeiras.

O manuseio da revascularização coronariana de emergência após o tratamento com abciximab ainda se encontra em evolução. Lemmer recentemente publicou o resultado de 12 pacientes em um período de 29 meses, que necessitaram revascularização de emergência num intervalo inferior a 12 horas (média de 9 horas) do tratamento com abciximab. Um regime standard de doses de heparina foi usado (500 unidades/kg, dose média de heparina, 53.000 U/paciente). Cada paciente recebeu uma transfusão única de plaquetas, após a administração da protamina, e derivados de sangue foram transfundidos conforme as necessidades, dependendo do sangramento. Não houve óbitos e nenhum paciente foi reoperado para revisão de hemostasia por sangramento relacionado à coagulopatias.

As necessidades de transfusões foram: hemácias, 3,6 unidades; aférese de plaquetas, 1,4 unidades e plasma fresco, 1,5 unidades. Comparado com os valores previstos, não houve excessiva incidência de mortalidade, acidentes vasculares cerebrais, ou necessidades de transfusão de hemácias. Lemmer sugere que as operações para as pontes coronárias usando a dose total de heparina podem ser realizadas em pacientes com isquemia aguda, tratados com abciximab. O autor sugere que a transfusão profilática de plaquetas após a administração da protamina pode ser útil.

Boehrer descreveu 32 pacientes que necessitaram de revascularização coronária de urgência, após tratamento com abciximab, em um grande estudo multicêntrico (EPIC) comparando abciximab com placebo em 2.099 pacientes. Um total de 5 dos 32 pacientes tratados com abciximab que necessitaram cirurgia faleceram antes de 30 dias (mortalidade de 16%), embora 4 dos óbitos não tenham ocorrido em função de hemorragia. Transfusões de hemácias foram necessárias em 88% dos pacientes e 76% requereram transfusão de plaquetas; os níveis foram mais altos do que no grupo placebo, embora sem significado estatístico. O número específico de unidades de derivados do sangue recebidos por paciente não foi relatado. No estudo EPIC a duração média do tratamento com abciximab até a revascularização coronária foi superior a 24 horas, período em que a normalização da função das plaquetas seria esperada.

Booth publicou os resultados de pacientes que necessitaram de pontes coronárias em dois grandes estudos de administração de abciximab durante intervenções percutâneas. Vinte pacientes randomizados para receber abciximab necessitaram de cirurgia de coronárias dentro de 7 dias da intervenção percutânea, versus 22 pacientes no grupo placebo. Os investigadores relataram taxas de transfusões e de complicações por sangramentos semelhantes nos dois grupos, com a exceção de que o grupo que recebeu abciximab necessitou de mais transfusões de plaquetas (75% versus 46%) do que o grupo de controle. Nesse resumo, o intervalo entre o tratamento com abciximab e a cirurgia de coronárias não foi especificado. O número específico de unidades de sangue e derivados recebidos por cada paciente também não foi relatado.

Gammie relatou os resultados de 11 pacientes consecutivos que necessitaram cirurgias cardíacas de emergência, após a administração de abciximab e falha de angioplastias ou da inserção de stents. O intervalo entre a interrupção da administração do abciximab e a operação foi crítico, na determinação do grau de coagulopatia após a circulação extracorpórea. Os valores médios para a drenagem torácica pós-operatória (1.300 versus 400 ml; p < 0.01), transfusão de concentrado de hemácias (6 versus 0; p = 0.02), transfusão de plaquetas (20 versus 0 unidades; p = 0,02), e tempo de coagulação ativado máximo (800 versus 528 segundos; p = 0,01), foram todos significativamente maiores no grupo precoce (cirurgia cardíaca < 12 horas após a administração de abciximab; n=6) em comparação com o grupo tardio (cirurgia cardíaca > 12 horas após a administração de abciximab; n=5). Esta publicação sugeriu que o agente antiplaquetário abciximab está associado com sangramento substancial quando administrado menos de 12 horas do momento da operação.

Alvarez publicou 3 pacientes que foram submetidos à revascularização coronária de emergência após a falha de implante de stents, imediatamente após receberem abciximab. Os 3 pacientes apresentaram uma profunda diátese hemorrágica e as necessidades de transfusões foram grandes (média de 28 unidades de plaquetas, 4,7 unidades de concentrado de hemácias e 8,3 unidades de plasma); um paciente faleceu, embora de causas não relacionadas ao sangramento.

MANUSEIO DE PACIENTES QUE RECEBERAM OUTROS
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS ANTES DA CIRURGIA CARDÍACA

Existem poucos dados publicados em relação aos efeitos de outros inibidores plaquetários em cirurgia cardíaca. A maior parte da informação disponível é relativa ao abciximab, porque foi o primeiro agente no mercado, e tem a meia-vida mais longa dos inibidores IIb/IIIa. Kleiman reviu a farmacocinética e a dinâmica destas drogas. A eliminação do abciximab do organismo é a mais lenta destes agentes: a meia-vida beta-catabólica é de aproximadamente 7 horas. Embora nenhum estudo investigando a via de eliminação tenha sido publicado, o clearance renal dos fragmentos do ReoPro é geralmente mais rápido que o dos anticorpos e o catabolismo parece mimetizar o catabolismos das demais proteinas naturais. Em comparação, a meia-vida plasmática do tirofiban é de aproximadamente 2 horas e a via principal de eliminação do plasma é renal. Aproximadamente 65% da dose administrada é excretada pela urina, e um adicional 25% é eliminado pelas fezes. O clearance plasmático do tirofiban é significativamente menor (>50%) nos pacientes com disfunção renal severa (clearance de creatinina <30 ml/min), enquanto uma moderada redução foi aparente nos pacientes idosos (idade >65 anos). Em pacientes com disfunção hepática leve a moderada, a velocidade de eliminação plasmática não foi significativamente diferente da observada em indivíduos saudáveis. A eliminação plasmática do eptifibatide ocorre com uma meia-vida de 2,5 horas, e a maior parte da droga é eliminada por mecanismos renais.

Existem poucos dados em relação ao uso de ticlopidine e clopidogrel e sangramento em pacientes de cirurgia cardíaca. Mossinger publicou uma série de 96/1166 pacientes submetidos a pontes coronárias que estavam em uso de ticlopidine, 83% dos quais também usavam ácido acetilsalicílico (AAS). Um total de 28% dos pacientes com ticlopidine eram urgências versus 9% dos outros pacientes. Perdas sanguíneas > 1.500 ml/24 horas foram mais frequentes nos pacientes tratados com ticlopidine (14% versus 5%). Os pacientes com ticlopidine receberam sangue alogênico mais frequentemente (62% versus 45%) e necessitaram mais transfusões de concentrado de hemácias (2 unidades versus 0). A drenagem torácica pós-operatória também foi 30% maior nos pacientes tratados com ticlopidine.

O abciximab e outros agentes antiplaquetários estão associados ao prolongamento do TCA de 35-85 segundos. Este efeito também foi observado in vitro por Ammar e Gammie, e contribuiu para a sugestão de que menores doses de heparina deveriam ser usadas para os pacientes em tratamento com abciximab que necessitassem de operação de urgência. Uma sugestão similar também foi feita por Kereiakes e por Ferguson. Conforme previamente publicado para os pacientes tratados com aprotinina, o uso de doses reduzidas de heparina para a circulação extracorpórea em pacientes tratados com antiplaquetários é problemático. Embora os agentes antiplaquetários inibam a formação de trombo arterial e prolonguem o TCA, o estímulo à geração de trombina é muito diferente durante a CEC, porque o sangue é exposto à um grande circuito não endotelializado. Além disso, a eficácia do uso de menores doses de heparina na redução das necessidades de transfusão no cenário da circulação extracorpórea, ainda não foi demonstrada. O TCA é um teste complicado e pode ser afetado por uma variedade de fatores incluindo o fibrinogênio, plaquetas (que fornecem a superfície de fosfolipídeo para a coagulação, como no teste de coagulação do sangue total), os níveis de heparina, a temperatura, a contagem de plaquetas e os inibidores da ativação pelo contato (como a aprotinina). Embora o abciximab prolongue o TCA em algum grau, ele ainda não foi demonstrado ser um agente capaz de reduzir as necessidades de heparina, a ponto de permitir a circulação extracorpórea segura, com doses de heparina menores que as habituais. Finalmente, ao final da perfusão, a heparina é completamente revertida com a protamina.

Embora tenha sido sugerido que sejam administradas transfusões de plaquetas antes da cirurgia, ou mesmo a caminho da sala de operações, as transfusões de plaquetas apresentam um risco potencial de reações de hipersensibilidade em um paciente criticamente instável. Além disso, as plaquetas serão subsequentemente comprometidas pela circulação extracorpórea e a reversão do efeito terapêutico antiplaquetário antes da revascularização cirúrgica, poderia precipitar a oclusão súbita de uma artéria coronária estenótica, cuja patência depende da inibição da função das plaquetas.

RECOMENDAÇÕES PARA O MANUSEIO DE PACIENTES EM USO DE AGENTES
ANTIPLAQUETÁRIOS QUE NECESSITAM DE CIRURGIA CARDÍACA

Segue um resumo das recomendações para o manuseio de pacientes em uso de agentes antiplaquetários que necessitam de cirurgia cardíaca.

Segurança: Baseado nos dados em publicação e já publicados, a cirurgia cardíaca de urgência pode ser realizada com segurança em pacientes que usaram abciximab ou um dos outros inibidores dos receptores IIb/IIIa.

Sangramento: Embora o risco relativo de sangramento relacionado ao abciximab possa estar aumentado dentro do período de 12 horas, isto não deve postergar a revascularização de urgência. As plaquetas podem ser necessárias e devem estar disponíveis quando pacientes em uso de abciximab são operados.

Dosagem de heparina: Não há dados que sustentam a redução das doses de heparina durante a circulação extracorpórea e a cirurgia cardíaca. Assim, as doses standard devem ser consideradas e doses adicionais de heparina, baseadas no tempo e na duração da perfusão ou nos níveis de heparina, devem ser mantidas.

Plaquetas: As plaquetas podem ser transfundidas para corrigir defeitos hemorrágicos associados com o uso do abciximab. Contudo, os pacientes não devem receber transfusão de plaquetas de rotina, antes da cirurgia e da circulação extracorpórea. Ao contrário, as plaquetas devem ser administradas após a reversão da heparina pela protamina e após a circulação extracorpórea.

Anticoagulação: Quando o sangue é ativado durante a perfusão, inicia-se um estímulo pro-trombótico patológico. A anticoagulação é obtida pela administração da heparina não fracionada, que se liga à antitrombina e ao cofator II heparínico, para inibir a trombina. Apesar do uso de altas doses de heparina, a geração e a atividade da trombina continuam durante a CEC. Novas abordagens com agentes antigos e novos agentes para a anticoagulação deverão ser considerados. As reações à protamina e novos agentes para reverter a heparina também deverão ser revistos.

1. Ehrenhaft JL, Claman MA, Layton JM, et al. Cerebral complications of open-heart surgery: further observations. J Thorac Surg 1961;42:514-26.

2. Helmsworth JA, Gall EA, Perrin EV, et al. Occurrence of emboli during perfusion with an oxigenator pump. Surg 1963;53:177-85.

3. Kornfeld DS, Zimberg S, and Malm JR. Psychiatric complications of open heart surgery. N Engl J Med 1965;273:287-92.

4. Gilman S. Cerebral disorders after open-heart operations. N Engl J Med 1965;272:489-98.

5. Mckhann GM, Goldsborough MA, Borowicz LM, et al. Predictors of stroke risk in coronary artery patients. Ann Thorac Surg 1997;63:516-21.

6. Newman MF, Croughwell ND, Blumenthal JA, et al. Predistors of cognitive decline after cardiac operation. Ann Thorac Surg 1995;59:1326-30.

7. Tardiff BE, Newman MF, Saunders AM, et al. Preliminary report ofa genetic basis for cognitive decline after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997;64:715-20.

8. Cook DJ, Oliver WC, Orzulak TA, et al. Cardiopulmonary bypass temperature, hematocrit, and cerebral oxygen delivery in humans. Ann Thorac Surg 1995;60:1671-7.

9. Mora CT, Henson MB, Weintraub WS, et al. The effect of temperature management during cardiopulmonary bypass on neurologic and neuropsychologic outcomes in patients undergoing coronary revasculatization. L Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:514-22.

10. Martin TD, Craver JM, Gott JP, et al. Prospective, randomixed of retrograde warm blood cardioplegia. Myocardial benefit and neurologic threat. Ann Thorac Surg 1994;57:298-304.

11. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, et al. Body temperature in acute stroke relation to stroke severity,infarct size, mortality, and outcome. Lancet 1996;347 ( 8999 ): 422-5.

12. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, et al. Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospective study. Stroke 1995;25 ( 11 ):2040-3.

13. Castillo J, Davalos A, Marrugat J, and Noya M. Timing for fever-related brain damage in acute ixchemic stroke. Stroke 1998;29:2455-60.

14. Schwab S, Schwartz S, Spranger M, et al. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:2641-6.

15. Cook DJ, Oliver WC, Orszulak TA, and Daly RC. A prospective, randomized comparison of cerebral venous oxygen saturation during normothermic and hypothermic cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1020-8.

16. Cook DJ, Orszulak TA, Daly RC, and Buda DA. Brief Communications: Cerebral hyperthermia during cardiopulmonary bypass in adults. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:268-9.

17. Croughwll ND, Frasco P, Blumenthal JA, et al. Warming during cardiopulmonary bypass is associated with jugular bulb desaturation. Ann Thorac Surg 1992;53:827-32.

18. Wass CT, Lanier WL, Hofer RE, et al. Temperature changes of > or = 1 degree C alter functional neurologic outcome and histopathology in a canine model of complete cerebral oschemia. Anesthesiology 1995;83 ( 2 ): 325-35.

19. Wass CT and Lanier WL. Hypothermia-associated protection from ischemic brain injury: implications for proper patient management. Int Anesthesiol Clin 1996;34:95-111.

20. Wass CT, Waggoner JR, Cable DG, et al. Selective convective brain cooling during normothermic cardiopulmonary bypass in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1350-7.

21. Wass CT, Waggoner JR, Cable DG, et al. Selective convective brain cooling during normothermic cardiopulmonary bypass in dogs. Ann Thorac Surg 1998;66:2008-14.

22. Nichols RD. Filtration of IV fluids in the bypass circuit. Perf Quart 1985;1:2-5.

23. Nichols RD. Intracorporeal protection. Perf Quart 1990; 6: 1-3.

24. Brooker RF, Brown WR, Moody DM, et al. Cardiotomy suction a major source of brain lipid emboli during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1651-5.

MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO E DOS INIBIDORES DE RECEPTORES PLAQUETÁRIOS NOS PACIENTES DE CIRURGIA CARDÍACA