Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Low hematocrit has been demonstrated as being associated with a higher mortality and morbidity, following CPB. In order to couteract these deleterious effects a study was undertaken to determine which measures could contribute to maintain a CPB hematocrit > 21% without a incresed use of blood in the prime. A series of parameters patient and perfusion related were examined, and associated to retrograde autologous priming techniques in order to reduce the incidence of low hematocrit during CPB.

Foi demonstrado que um hematócrito baixo está associado 1a maior mortalidade e morbidade, após a circulação extracorpórea. Com o objetivo de contrabalança estes efeitos danosos, realizou-se um estudo que determinou as medidas que poderiam contribuir para manter um hematócrito > 21% sem aumentar o uso de sangue no perfusato. Diversos parâmetros relacionados aos pacientes e à perfusão foram examinados e associados às técnicas de prime autólogo retrógrado, para reduzir a incidência de hematócritos baixos, durante a perfusão.

O hematócrito baixo (Hct < 20%) durante a CEC, está associado à um maior risco de mortalidade hospitalar, de uso do balão intra-aórtico, no intra ou no pós operatório, de necessitar o retorno a perfusão, após a saída inicial, nos pacientes submetidos às pontes para a revascularização coronariana [1]. Estes achados levaram o nosso serviço a desenvolver uma abordagem sistemática para o manuseio da perfusão, com o objetivo de evitar a anemia intra-operatória [2,3]. Considerando que o hematócrito depende essencialmente da hemodiluição, o porte físico dos pacientes e o hematócrito pré-operatório são muito importantes na determinação da extensão da anemia intra-operatória. Nós usamos um circuito de CEC pequeno, de baixo prime (LP), para os pacientes de menor porte físico, e também reduzimos a hemodiluição pelo deslocamento do perfusato no circuito pelo sangue drenado do paciente, imediatamente antes de iniciar a perfusão, por uma técnica que referimos como "autopriming", previamente descrita por Deboys e colegas [4]. Uma importante parte do nosso manuseio do hematócrito consiste em calcular o hematócrito de CEC para cada paciente antes da cirurgia. Uma vez calculado, as estratégias apropriadas para prevenir um hematócrito baixo, são então selecionadas.

Nos pacientes com superfície corpórea <1,7 m2, usamos o circuito de baixo prime (LP) que tem um volume total de prime (PV) de 1120 ml. Pacientes com superfície corpórea > 1,7 m2, recebem o circuito de prime standard (SP) com 1520 ml. Tipicamente, 600-800ml adicionais, do volume de prime, podem ser removidos usando a técnica de "autopriming". A fórmula para calcular o hematócrito sem a redução de volume é: (Hct x BV ) / (BV + PV +IV). Nós também calculamos qual seria o hematócrito da CEC, se nós pudermos seqüestrar 600ml de sangue do paciente e/ou autoprime de 600ml (para o grupo de baixo prime) ou 750ml (SP) e, adicionalmente, calculamos o hematócrito, se uma ou duas unidades de concentrado de hemácias forem adicionados ao circuito, antes da perfusão. Usando aquela fórmula e estes cálculos, podemos prever o impacto das várias técnicas e escolher aquela que resulta em um hematócrito superior a 20% durante a perfusão. (Ver apêndice)

A técnica do priming autólogo consiste em conectar uma bolsa coletora de sangue, de um litro, à uma torneira colocada em um tubo de diâmetro interno de 3,2mm, interposto entre um conector luer lock colocado distalmente ao rolete da bomba arterial e uma torneira em um outro conector luer lock colocado na linha venosa, próximo da sua entrada no reservatório venoso. Após a inserção e a fixação da canula aórtica, a torneira da bolsa de sangue é aberta para permitir a entrada de sangue na linha arterial, lentamente, deslocando o perfusato para a bolsa. O anestesista pode, conforme sua preferência, administrar fenilefrina e/ou utilizar a posição de Trendelenburg, para manter a pressão arterial sistólica do paciente em, pelo menos, 80mmHg. A qualquer momento durante o priming autólogo, se o paciente não tolerar a remoção de sangue para o circuito, interrompemos o procedimento. Quando o sangue do paciente preencheu o filtro arterial, o permutador de calor, o oxigenador de membranas e alcançou a torneira, esta é fechada. Em seguida à canulação venosa, com a linha venosa clampeada entre o reservatório venosos e o conector luer previamente mencionado, as torneiras são posicionadas para permitir que a linha venosa preencha com sangue, sifonando perfusato adicional para a bolsa. Durante o autopriming da linha venosa, a bomba arterial pode ser usada para impulsionar até 250ml de sangue ao paciente, reduzindo o nível do perfusato no reservatório venoso, mas restaurando uma parte da volemia do paciente, desse modo, atenuando qualquer hipotensão que possa ocorrer.

O uso desta abordagem levou a uma redução na incidência de hematócritos baixos durante a CEC. A incidência de hematócrito <21% caiu de 26,9% para 7,5%, após a adoção destas intervenções, sem aumento do uso de sangue autólogo (figura 1).

Uma abordagem sistemática que inclui a antecipação e a prevenção de um hematócrito baixo durante a CEC, tem sido um método eficaz para reduzir a incidência de hematócrito baixo em nosso serviço.

O "link" acima (APÊNDICE) é uma planilha do MS Excel intitulada "Ficha de Dados Pré-operatórios", que é usada em nosso serviço para calcular o hematócrito e avaliar o efeito das varias estratégias de redução do prime. A ficha também contém uma seção para calcular os fluxos e selecionar as cânulas, para diversos procedimentos de CEC. Estas fórmulas servem como um modelo no qual se podem observar que alterações ocorrem devido a modificações nos parâmetros dos pacientes. Outras instituições devem modificar estes dados como prime, volume de cardioplegia, a estimativa de líquidos administrados antes da CEC e os nomes dos cirurgiões e dos materiais utilizados para os diversos procedimentos.

Nota do Editor: A planilha do Excel que acompanha o presente trabalho (Apêndice) contém um conjunto de importantes informações que, como os autores indicam, diferem em cada instituição. Por essa razão e por dificuldades editoriais, os dados foram mantidos no seu formato e idioma originais.

1. Defoe GR, Ross CS, Olmstead EM, et al. Lowest Hematocrit on bypass and adverse outcomes associated with coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2001;71:769-76.

2. Cormack JE, Forest RJ, Groom RC et al, Size makes a difference: use of a low-prime cardiopulmonary bypass circuit and autologous priming in small adults. Perfusion 2000:15:129-35.

3. Rosengart TK, DeBois WJ, Helm RE, et al. Retrograde autologous priming (RAP) for cardiopulmonary bypass: a safe and effective means of decreasing hemodilution and transfusion requirements. Circulation 1995; 92 [suppl I] I-763-I-769.

4. DeBois WJ, McVey JJ, Sukram Y et al. Significant pump prime reduction decreases the need for homologous transfusions. Proceeding of the Am Academy of Cardiovasc. Perf 1997;18:81-3.

ESTIMATIVA E PRESERVAÇÃO DO HEMATÓCRITO PARA A CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA.