Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

The use of prolonged circulatory assistance in neonates and infants, to offer mechanical circulatory support immediately after cardiac surgery, when coming off bypass is not possible, is a very complex procedure which requires a full infrastructure generally available only in large centers. The usual form of assisting the failing heat with severe myocardial dysfunction postoperatively is with the ECMO, a term derived of Extracorporeal Membrane Oxygenation, in which a flat spiral membrane oxygenator and a roller of a centrifugal pump are employed for a veno-arterial bypass, with the cannulation of the right internal jugular vein and the right common carotid artery or, alternatively, through the cannulations used for the extracorporeal circulation.

According to the data reported by the Extracorporeal Life Support Organization, in the period between 1986 and 1995, 1164 cases of pediatric and neonatal ECMO were performed for post cardiotomy circulatory support, with a 42% survival.

Some centers use ventricular assist devices, essentially one of the several types of centrifugal pump, for the circulatory support in neonates and infants. Postoperatively, myocardial failure is frequently of the right side or global.

Others authors evaluate the potential benefits of intra-aortic balloon on this group of patients. This procedure offers great complexity, due to the difficulties to synchronize the balloon events with the fast cardiac cicle of small children.

Another group of researchers try to solve the problem employing a variety of mechanical implantable devices, among which one can find the “Berlin heart”, named after the city in which it has been designed and built.

Despite its complexity, neonatal and infant’s postoperative circulatory support offer good results, when compared to the simple pharmacological support. ECMO has been the most commonly employed method and it offers the best results due to the biventricular support it offers and also due to the possibility of allowing for a simultaneous respiratory support.

We expect a larger diffusion of the use of ECMO in order to allow for its aplication in the immediate postoperative period of neonatal and infant’s cardiac surgery, as an alternative to the impossibility of weaning off bypass.

O emprego da assistência circulatória prolongada em neonatos e lactentes, para o suporte circulatório mecânico imediatamente após a cirurgia cardíaca, quando a saída de perfusão não é possível, é um procedimento de grande complexidade e que requer uma infra-estrutura hospitalar, em geral, existente apenas nos grandes centros. A forma mais frequentemente usada de assistir ao coração com disfunção miocárdica severa pós-operatória é o emprego do ECMO, sigla derivada de Extra-Corporeal Membrane Oxygenation, em que um oxigenador de membranas planas espiraladas e uma bomba de roletes ou centrífuga, são usados para um "bypass" veno-arterial mediante canulação da veia jugular interna e da artéria carótida comum direitas, ou, alternativamente, aproveitando as canulações usadas para a CEC.

Segundo os dados da Extracorporeal Life Support Organization, foram registrados entre 1986 e 1995, cerca de 1164 casos de ECMO pediátrico e neonatal para suporte circulatório no pós-operatório de cirurgia cardíaca, com uma sobrevida de 42%.

Alguns centros utilizam os dispositivos de assistência ventricular, essencialmente um dos vários tipos de bombas centrífugas, para a assistência circulatória neonatal ou em lactentes. No pós-operatório imediato, a falência miocárdica é, frequentemente, direita ou global.

Outros autores avaliam o potencial do balão intra-aórtico nesse grupo de pacientes. Esse procedimento é de grande complexidade, devido às dificuldades de sincronizar os eventos do balão com o rápido ciclo cardíaco das crianças de baixo peso.

Um outro grupo de pesquisadores procura solucionar o problema com o emprego de uma variedade de dispositivos mecânicos implantáveis, dentre os quais encontra-se o coração mecânico denominado "Berlin heart", em homenagem à cidade em que foi idealizado e construído.

Apesar de complexo, o suporte circulatório pós-operatório em neonatos e lactentes oferece bons resultados, quando comparados aos resultados do suporte farmacológico simples. O ECMO é o método mais empregado e o que apresenta melhores resultados, devido ao suporte biventricular que oferece e à possibilidade de oferecer suporte respiratório simultâneo. Esperamos que a maior difusão do emprego do ECMO permita a sua aplicação no pós-operatório imediato da cirurgia cardíaca de neonatos e lactentes, como alternativa à impossibilidade de sair de perfusão.

Desconectar um paciente adulto da circulação extracorpórea ao final da correção cirúrgica é um procedimento simples, na maioria das vêzes. Quando isso não ocorre, uma variedade de recursos permite a instalação de assistência circulatória prolongada, para sustentar as funções vitais por um período suficientemente longo, capaz de assegurar a sobrevida de um elevado percentual de pacientes. Nos neonatos e lactentes, contudo, a instalação e a condução de assistência circulatória devido à impossibilidade de interromper a circulação extracorpórea ao final da cirurgia, é um procedimento de maior complexidade, para o qual há apenas um restrito número de opções disponíveis.

Ao final da cirurgia cardíaca, após os ajustes do rítmo cardíaco e da frequência, da pré-carga e da resistência arterial sistêmica, a avaliação da função cardíaca permite classificar os pacientes em 3 grupos. O grupo A corresponde à grande maioria dos casos e compreende os pacientes que obviamente não deverão oferecer dificuldades para a saída de perfusão. Um menor contingente de pacientes corresponde ao grupo B. Estes pacientes apresentam disfunção ventricular leve a moderada e a saída de perfusão requer um meticuloso ajuste das pressões de enchimento ventricular e a administração de uma associação variada de agentes inotrópicos e vasodilatadores. Algumas crianças com fluxo sanguíneo pulmonar elevado no pré-operatório, podem apresentar crises de hipertensão pulmonar que dificultam a saída de perfusão, mas respondem satisfatoriamente à inalação de óxido nítrico. Um reduzido número de pacientes constitui o grupo C. Nestes pacientes há disfunção miocárdica severa. A força contrátil do miocárdio é insuficiente para manter o débito cardíaco mínimo necessário à manutenção das funções vitais. Nessas circunstâncias, a interrupção da circulação extracorpórea é, simplesmente, impossível [1]. Esta situação se perpetua por períodos de retorno à perfusão até um momento em que a decisão de interromper a perfusão e declarar o óbito trans-operatório deve ser tomada. Uma alternativa capaz de aumentar as chances de sobrevida dos pacientes do grupo C é a substituição da circulação extracorpórea convencional por um sistema de assistência circulatória mecânica prolongada.

O emprego de métodos de assistência circulatória prolongada em neonatos e lactentes para o tratamento da disfunção miocárdica severa após a cirurgia cardíaca, por um longo tempo esteve restrito a uns poucos centros especializados, dotados de maiores recursos logísticos e tecnológicos. Entretanto, a maior difusão das bombas centrífugas e da circulação extracorpórea prolongada com oxigenadores de membranas (ECMO) permitiu a sua aplicação ao suporte pós-operatório de neonatos e lactentes.

O presente trabalho consiste na revisão dos principais métodos e resultados do suporte circulatório prolongado empregados no pós-operatório imediato de neonatos e lactentes submetidos à correção de cardiopatia congênitas, para o manuseio da disfunção miocárdica severa.

A assistência respiratória e cardiorespiratória prolongadas são amplamente empregadas na idade neonatal, sob a forma de ECMO, sigla derivada de Extra-Corporeal Membrane Oxygenation. Como o emprego do método foi ampliado para uma maior variedade de situações, preferiu-se adotar uma denominação mais geral, conhecida como ECLS, sigla derivada de Extra-Corporeal Life Support.

Zwischenberger e Bartlett [2] assinalam que o suporte circulatório mecânico recebe variadas denominações, conforme o uso a que se destina. Quando a máquina coração-pulmão é usada na sala de operações, no modo veno-arterial, para proporcionar suporte total às funções do coração e dos pulmões e, desse modo, permitir a realização de cirurgias cardíacas, a técnica é habitualmente denominada circulação extracorpórea. Quando a técnica é utilizada com canulação extratorácica para suporte respiratório, tem sido denominda oxigenação com membrana extracorpórea (ECMO), assistência pulmonar extracorpórea (ECLA - extracorporeal lung assist) e remoção extracorpórea de CO2 (ECCOR - extracorporeal CO2 removal). Quando a técnica é utilizada com canulação extratorácica para suporte cardíaco de emergência, tem sido denominada CPS, sigla derivada de cardiopulmonary support ou ECPR, sigla derivada de extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. As bombas propulsoras podem ser usadas isoladamente como dispositivos de assistência circulatória esquerda (LVAD - left ventricular assist devices), direita (RVAD - right ventricular assist devices) ou biventricular (BiVAD - biventricular assist devices). As siglas ECLS e ECMO são usadas como sinônimos para designar a circulação extracorpórea prolongada com dispositivos mecânicos. De um modo geral, esses dispositivos incluem catéteres para acesso vascular, tubos e conectores, servoreguladores para as bombas, oxigenador (mais adequadamente chamado pulmão artificial), um permutador de calor e vários aparelhos de monitorização. Esses procedimentos requerem algum tipo de anticoagulação (habitualmente pela heparina), de modo que o sangramento é sempre um problema em potencial. O suporte circulatório extracorpóreo pode ser usado para assistência mecânica durante a insuficiência cardíaca ou pulmonar em neonatos, nas crianças maiores ou nos adultos. Dependendo da aplicação, o suporte extracorpóreo pode ser realizado nos modos veno-arterial, veno-venoso ou, raramente artério-venoso. O suporte utilizado no pós-operatório imediato, em geral corresponde à modalidade veno-arterial.

Os dados coletados pela Extracorporeal Life Support Organization, demonstram que entre 1986 e 1995 foram registrados 1491 casos de ECMO pediátrico e neonatal para suporte circulatório em casos de insuficiência cardíaca. Deste total, foram registrados 1164 casos em que o suporte circulatório foi empregado no pós-operatório de cirurgia cardíaca, com uma sobrevida de 42% [3]. Estima-se que o número real de aplicações seja bem maior, uma vez que os casos registrados pela ELSO correspondem apenas aos 132 centros regularmente inscritos na organização. Muitos centros internacionais de cirurgia cardíaca pediátrica não são cadastrados e, portanto, não comunicam os seus casos de assistência circulatória à ELSO.

A ocorrência de disfunção miocárdica severa, após a correção de cardiopatias congênitas complexas em lactentes, em alguns casos, pode impossibilitar a interrupção da circulação extracorpórea. A técnica de suporte mais utilizada, nessas circunstâncias, é o ECMO.

Jaggers e colaboradores [4] analisaram 35 pacientes que necessitaram suporte circulatório mecânico, no período compreendido entre Fevereiro de 1994 e Abril de 1999. O grupo estudado representou 3,4% do total de pacientes submetidos à circulação extracorpórea, no mesmo período. Dos 35 pacientes, 25 tinham fisiologia bi-ventricular e 10 pacientes tinham fisiologia univentricular. A idade média dos pacientes foi de 19 dias e o peso médio foi de 3,9 kg. A indicação mais comum foi o baixo débito cardíaco. Outras indicações foram hipertensão pulmonar, parada cardiopulmonar, hipoxemia refratária e arritmias. A sobrevida hospitalar foi de 61% (21 de 35 pacientes). Doze pacientes foram canulados para o ECMO ainda na sala de operações; em 10 deles a indicação foi a impossibilidade de sair de perfusão e seis sobreviveram (60%). Dentre os pacientes colocados em ECMO após a saída da sala de operações a sobrevida também foi de 60%. Quatro dos sobreviventes do grupo faleceram tardiamente, reduzindo a sobrevida global para 49%. Apenas dois pacientes dentre os 17 sobreviventes apresentaram disfunção neurológica identificável até 18 meses após a operação.

A decisão de colocar os pacientes em ECMO, na sala de operações, foi discutida entre o cirurgião, o cardiologista, o anestesista e o intensivista e foi baseada na inabilidade de retirar os pacientes de perfusão ou na presença de baixo débito cardíaco severo, apesar do suporte inotrópico apropriado e das tentativas de balancear as circulações pulmonar e sistêmica nos casos de fisiologia univentricular. Nos casos em que o ECMO foi instituído no pós-operatório imediato, após a saída do centro cirúrgico, as indicações foram hipotensão persistente, acidose, hipóxia e hipertensão pulmonar.

Nos casos de Jaggers e cols [4], para os pacientes canulados na sala de operações, todos os esforços foram feitos para que a perfusão pudesse ser interrompida, a heparina neutralizada e a hemostasia assegurada. Em seguida nova heparinização possibilitava a instalação do ECMO. A canulação clássica da artéria carótida comum direita e a veia jugular interna direita teve a preferência da equipe. Entretanto, essa sequência favorável nem sempre é possível. Muitos pacientes são canulados para o ECMO (veia jugular e artéria carótida interna direitas) enquanto ainda estão em circulação extracorpórea. Em casos extremos o ECMO é realizado com a mesma canulação intratorácica usada para a circulação extracorpórea, ou seja, mantém-se uma única cânula no átrio direito e faz-se o retorno arterial através da cânula inserida na aorta ascendente. O fechamento do esterno nem sempre é possível; algumas vêzes um retalho de goretex ou outro material sintético é usado para unir as bordas cutâneas da incisão operatória deixando o esterno aberto para aliviar uma possível compressão das cavidades cardíacas. Nos pacientes que inicialmente puderam sair de perfusão porém mais tarde necessitaram do suporte circulatório, optou-se pela abertura rápida da esternotomia e canulação intratorácica.

O circuito de ECMO usado tem o desenho convencional descrito por Bartlett e associados [5], que consiste de uma linha venosa que leva à uma bolsa de silicone de 30 ml de capacidade. Esta bolsa é um pequeno reservatório complacente que permite a servo-regulação da bomba de roletes. Da bolsa servo-reguladora o sangue é aspirado pela bomba de roletes e impulsionado através de um oxigenador de membranas espiraladas (Avecor, Cardiovascular Inc). Em seguida o sangue atravessa um permutador de calor de aço inoxidável e daí vai até a linha e a cânula arterial. Há um shunt de recirculação entre a linha arterial e a linha venosa. A gasometria inline também é utilizada na monitorização. A figura 1 apresenta um diagrama do circuito do ECMO neonatal. A anticoagulação é iniciada com 100 U de heparina para cada kg de peso do paciente, para manter um tempo de coagulação ativado de 180 a 200 segundos. O hematócrito é mantido acima de 40% e a contagem de plaquetas acima de 100.000/mm3. Procura-se manter os fluxos do ECMO entre 100 e 200 ml/kg/min. Os fluxos mais elevados são reservados para os pacientes com fisiologia univentricular. A pressão arterial é mantida em torno de 40-50 mmHg e, de um modo geral, podemos reduzir as doses dos agentes inotrópicos. Não é necessário descomprimir o ventrículo esquerdo nos pacientes com fisiologia biventricular e, na fisiologia univentricular, esta medida, naturalmente, também é desnecessária.

O emprego do ECMO para suporte pós-cardiotomia em neonatos e lactentes com shunt aorto-pulmonar ainda é controverso, especialmente nos pacientes portadores da síndrome de hipoplasia do coração esquerdo. A indicação mais frequente é de ocluir o shunt completa ou parcialmente, para limitar o fluxo sanguíneo pulmonar. Contudo, os casos de Jaggers e outros [4] foram tratados sem interferir com os shunt sistêmico-pulmonares, na maioria dos casos.

Sabemos que a disfunção miocárdica, após a cirurgia de cardiopatias cogênitas complexas, é frequentemente reversível. O ECMO pode reverter as graves consequências metabólicas do baixo débito cardíaco e da hipóxia tissular.

Duncan e colaboradores [6] utilizaram o ECMO para assistência circulatória em 7 lactentes com insuficiência cardíaca pós-operatória com sobrevida de apenas 28,6% (2/7).

Fucks e Netz [7] relatam que a assistência circulatória biventricular com o emprego do ECMO é o método de eleição para os neonatos e lactentes que não podem ser desconectados da perfusão, que apresentam baixo débito cardíaco severo ou que apresentam crises de hipertensão pulmonar resistentes à terapia farmacológica.

Ibrahim e colaboradores [7] publicaram os resultados da avaliação tardia dos pacientes submetidos ao ECMO à partir da sala de operações ou do pós-operatório imediato. A idade média dos pacientes revistos foi de 4,6 anos. Oitenta por cento dos pacientes foram descritos como em gozo de boa saúde geral (estado geral excelente ou bom). Noventa por cento dos sobreviventes encontram-se em categoria funcional I e II segundo a classificação da New York Heart Association.

A técnica de assistência circulatória mais utilizada para neonatos e lactentes na sala de operações ou no pós-operatório imediato da cirurgia cardíaca é a assistência biventricular, mediante o emprego do ECMO. Isso se justifica pela maior semelhança do método com a circulação extracorpórea convencional e pela grande dominância de falência ventricular direita ou global nos neonatos e lactentes; isto faz do suporte biventricular a melhor alternativa.

Entretanto, alguns autores empregaram dispositivos de assistência ventricular (DAV) em neonatos e lactentes como forma de oferecer assistência circulatória isolada a um ou a ambos os ventrículos, nas condições já assinaladas, em que havia impossibilidade de terminar a perfusão ou pela ocorrência de baixo débito cardíaco severo, no pós-operatório imediato.

O circuito para a assistência circulatória com um DAV é simples e consiste de uma bomba centrífuga com fluxômetro, tubos de PVC, cânulas aórtica e venosa e monitores de pressão para as linhas arterial e venosa.

Para iniciar a assistência com o dispositivo (bomba centrífuga) a perfusão é interrompida e a cânula da aorta e uma cânula do átrio direito são desconectadas do circuito da CEC e conectadas ao circuito do DAV que já contém o perfusato para o início do seu emprego. Recomenda-se iniciar a assistência com cerca de 70% do fluxo calculado para a circulação extracorpórea. Com o DAV univentricular o fluxo pode alcançar até os 150% do fluxo inicialmente calculado para a perfusão, para permitir uma melhor perfusão pulmonar [8]. A ventilação pulmonar é otimizada de acordo com o resultado das gasometrias. Os pacientes são mantidos sob sedação e paralisia muscular.

Em determinados casos é imperioso a instalação de assistência biventricular. Nesses casos a canula do átrio direito remove o sangue para a primeira bomba centrífuga que injeta o sangue na circulação pulmonar, através de uma cânula inserida no tronco da artéria pulmonar. Uma cânula inserida no átrio esquerdo retira o sangue oxigenado nos pulmões do paciente. Uma segunda bomba centrífuga injeta o sangue na cânula da aorta. Portanto, na assistência biventricular com os dispositivos de assistência circulatória, as duas bombas centrífugas impulsionam o sangue através da circulação pulmonar e da circulação sistêmica, enquanto as trocas gasosas ocorrem nos pulmões do paciente.

Dentre os 21 pacientes tratados com o DAV por Duncan e colaboradores [6] a sobrevida foi de apenas 33,4%. Costa e colaboradores [9] implantaram DAV em 13 pacientes com idades compreendidas entre 4 dias e 30 meses e obtiveram sobrevida em 7 casos. O DAV foi implantado para assistência ventricular esquerda em 8 pacientes que não puderam sair de perfusão. Os restantes receberam o DAV para tratar o baixo débito cardíaco refratário, na unidade de terapia intensiva. A duração da assistência pelos DAVs variou entre 1,5 e 190 horas.

O uso do balão intra-aórtico (BIA) em neonatos e lactentes nunca desfrutou de grande popularidade, por diversas razões. Em primeiro lugar devido às características da insuficiência cardíaca dessas crianças que, na grande maioria dos casos é biventricular ou direita, enquanto a assistência oferecida pela contrapulsação do balão intra-aórtico é destinada, principalmente, à falência ventricular esquerda, embora um BIA possa ser implantado na artéria pulmonar para assistir ao ventrículo direito. Outras fortes razões para o pequeno uso do BIA nas crianças menores é a dificuldade de inserir o balão através de pequenas artérias, em que o risco de injúria arterial é maior, e a grande complacência da aorta nos neonatos e lactentes que faz com que a contrapulsação seja menos eficaz. Além disso, sincronizar as fases de enchimento e esvasiamento do BIA com o rápido ciclo cardíaco das crianças é muito mais difícil, mesmo na ausência de arritmias. Apesar dessas dificuldades há disponíveis no mercado balões com volumes de 2,5 a 20 ml produzidos pela Datascope Co e montados em catéteres de diâmetro 4.5 a 7 Fr [10].

Pollock [11] relata que a grande complacência da aorta nas crianças torna o BIA ineficaz, antes dos 5 anos de idade. Apesar disso alguns casos de assistência circulatória com o BIA em crianças de baixo peso tem sido relatados. Del Nido [12] relatou o uso do BIA com sucesso em um lactente de 2 kg de peso com baixo débito cardíaco severo, de causa desconhecida. Minich e cols [13] reconheceram as dificuldades de sincronizar os momentos de inflar e desinflar o balão nas crianças, porque o eletrocardiograma e a curva de pressão arterial são inadequados para aquela finalidade e propuseram a sincronia dos eventos da contrapulsação com o ecocardiograma unidimensional (modo M). No ecocardiograma M, o momento exato da abertura e do fechamento da válvula aórtica podem ser facilmente detectados; isso permite o ajuste acurado do enchimento e do esvasiamento do balão.

O balão intra-aórtico para suporte circulatório em crianças de baixo peso é pouco empregado, nos dias atuais. Apesar do refinamento da tecnologia, as dificuldades de introdução e sincronização do balão tornam o método pouco prático para uso em maior escala.

O implante de um dispositivo mecânico para o tratamento da falência ventricular severa ou em estágio final, é uma possibilidade terapêutica viável para os pacientes adultos e pediátricos, submetidos à cirurgia cardíaca. Um dispositivo de assistência circulatória mecânica implantável consiste de uma bomba do tipo ventricular que interliga o ventrículo esquerdo à aorta ou o ventrículo direito à artéria pulmonar para auxiliar a circulação do sangue, quando a contração das cavidades cardíacas é insuficiente para o desempenho adequado daquela função.

Dispositivos mecânicos implantáveis de vários tipos tem sido incorporados à prática cirúrgica, com a finalidade de servir de suporte circulatório temporário ou como ponte para um transplante cardíaco. Entretanto, a experiência com esses dispositivos nas crianças de baixo peso, é pobre. A maioria dos dispositivos existentes em escala comercial oferece suas versões para adultos. Uns poucos oferecem uma versão menor, pediátrica. Os neonatos e lactentes, contudo, não são atendidos pela grande maioria dos dispositivos implantáveis.

Em 1992, um modelo denominado "Berlin heart" foi liberado para uso, com formato e complementos miniaturizados, para uso em crianças. Uma unidade semi-portátil foi produzida para uso em pacientes com menos de 10 kg de peso. O emprego dessa modalidade de assistência circulatória mecânica ainda se encontra na fase de transição do laboratório de experimentação para a prática clínica. Os resultados disponíveis ainda são inconsistentes e insuficientes para demonstrar o potencial da técnica.

A utilização dos métodos de assistência circulatória em neonatos e lactentes na sala de cirurgia cardíaca ou no pós-operatório imediato, em seguida à correção de cardiopatias congênitas, requer uma série de recursos humanos e materiais nem sempre disponíveis nos serviços de cirurgia cardíaca. Os neonatos e lactentes que, em razão de disfunção miocárdica severa não podem ser removidos da circulação extracorpórea, podem ser beneficiados pela aplicação de um dos métodos descritos na presente revisão. A maior experiência nesse tipo de assistência refere-se ao emprego do ECMO para a assistência biventricular. Os resultados são bons, se considerarmos que as chances de sobrevivência da quase totalidade dos pacientes são praticamente nulas.

A implantação de um sistema de suporte circulatório mecânico requer o preparo de protocolos rígidos que incluem desde a instalação do suporte na sala de operações até a logística do transporte dos pacientes para as unidades de terapia intensiva. A instalação do suporte nas unidades de terapia intensiva deve seguir a orientação de protocolos igualmente específicos. A improvização e o retardo na indicação e na instalação da assistência circulatória, com frequência permite a instalação de lesões neurológicas e de complicações respiratórias ou renais avançadas que impedem a recuperação dos pacientes.

1. Souza MHL, Elias DO. Weaning from Cardiopulmonary bypass. The Indian Journal of Extracorporeal Technology 6:2, 1998.

2. Zwischenberger JB, MD and Bartlett RH, MD. An Introduction to Extracorporeal Life Support. ttp://www.med.umich.edu/ecmo/intro.htm - Universidade de Michigan.

3. Extracorporeal Life Support Organization Registry. http://www.med.umich.edu/ecmo/registry.htm.

4. Jaggers JJ, Forbess JM, Shah AS, Meliones JN, Kirshbom PM, Miller CE e Ungerleider RM. Extracorporeal membrane oxygenation for infant postcardiotomy support: Significance of shunt management. Ann Thorac Surg 69,1476-83, 2000

5. Bartlet RH, Andrews AF, Toomasian JM, Haiduc NJ e Gazzaniga AB. Extracorporeal membrane oxygenation for newborn respiratory failure: forty-five cases. Surgery 92,425-33, 1982.

6. Duncan BW, Hraska V, Jonas RA, Wessel DL, Del Nido PJ et cols. Mechanical circulatory support in children with cardiac disease. J Thorac Cardiovasc Surg 117, 529-542, 1999.

7. Ibrahim AE, Duncan BW, Blume ED, Jonas RA. Ann Thorac Surg 69,186-92, 2000.

8. Thuys C. Neonatal post cardiotomy cardiac assistance. The Virtual Textbook of Extracorporeal Technology. http://perfline.com/textbook/local/cthuys0599.html.

9. Costa RJ, Chard RB, Nunn GR, Cartmill TB. Ventricular assist devices in pediatric cardiac surgery. Ann Thorac Surg 60:S536-8, 1995.

10. Fuchs A, Netz H. Ventricular assist devices in pediatrics. Images in Paediatric Cardiology. 9,24-54, 2002.

11. Pollock JC, Charlton MC, Williams WG, et cols. Intraaortic balloon pumping in children. Ann Thorac Surg 29, 522-8, 1983.

12. Del Nido PJ, Swan PR, Benson LN, Bohn D et cols. Successful use of intraaortic balloon pump in a 2-kilogram infant. Ann Thorac Surg 46, 574-6, 1988.

13. Minich LL, Tany LY, McGough EC, Shaddy RE, Hawkins JA. A novel approach to pediatric intraaortic balloon pump timing using M-mode echocardiography. Am J Cardiol 80,367-9, 1997.

SUPORTE CIRCULATÓRIO EM NEONATOS E LACTENTES IMEDIATAMENTE APÓS A CIRURGIA CARDÍACA